Дерматомиозит, полимиозит

dermatomiozitДерматомиозит, полимиозит — системное заболевание скелетной и гладкой мускулатуры и (в случае дерматомиозита) кожи.

Этиология. Предполагают вирусную этиологию дерматомиозита, о чем косвенно свидетельствует более частое начало заболевания зимой и ранней весной — во время эпидемий инфекций. Возможность развития дерматомиозита у монозиготных близнецов и кровных родственников может указывать на роль наследственной предрасположенности.

Провоцирующие факторы — охлаждение, инсоляция, травма, беременность, лекарственная непереносимость. Опухолевый дерматомиозит наблюдается у 20-30% онкологических больных.

Патогенез: разнообразные иммунопатологические нарушения. Преобладание женщин (2: 1), два возрастных пика болезни (переходный и климактерический периоды) указывают на значение нейроэндокринной реактивности.

Симптомы, течение. Заболевание начинается остро или подостро с мышечного синдрома (миастения, миалгии), артралгии, лихорадки, поражения кожи, плотных распространенных отеков. В дальнейшем болезнь приобретает рецидивирующее течение. Поражение скелетных мышц наблюдается у всех больных в виде миалгии при движении и даже в покое, при надавливании, и нарастающей мышечной слабости. Мышцы плечевого и тазового пояса уплотняются, увеличиваются в объеме, значительно нарушаются активные движения.

Походка становится неуклюжей, ковыляющей; больной не может самостоятельно сесть, поднять конечности, голову с подушки, удержать ее сидя или стоя. При значительном распространении процесса больные, по существу, полностью обездвижены, а в тяжелых случаях находятся в состоянии полной прострации. Миастенический синдром не уменьшается от приема проверена и его аналогов.

Распространение патологического процесса на мимические мышцы ведет к маскообразности лица, поражение глоточных мышц — к дисфагии, а межреберных мышц и диафрагмы — к нарушению дыхания, снижению жизненной емкости легких, гиповентиляции и частым пневмониям. Может поражаться глазодвигательная мускулатура с развитием диплопия, страбизма, двустороннего птоза век и т.п.

На ранних этапах болезни мышцы болезненные и нередко отечные, позже на месте подвергшихся дистрофии и миолизу мышечных волокон развиваются миофиброз, атрофия, контрактуры, реже — кальциноз. Кальциноз может также наблюдаться в подкожной клетчатке, особенно часто у молодых людей, и легко обнаруживается при рентгенологическом исследовании.

Поражения кожи разнообразны. Эритематозная (гелиотропная) сыпь локализуется на верхних веках, скулах, крыльях носа, в области носогубной складки, в зоне декольте и на верхней части спины, над локтевыми и коленными, пястно-фаланговыми и проксимальными межфаланговыми суставами, на волосистой части головы. Весьма характерно и патогномонично наличие периорбитального отека с пурпурно-лиловой эритемой — так называемые дерматомиозитные очки.

Слегка приподнимающиеся или плоские эритематозные шелушащиеся высыпания, локализующиеся над суставами пальцев кистей, получили название «признак Готтрона». Характерны покраснение, шелушение и растрескивание кожи ладоней («рука механика или ремесленника»), гипертрофия кутикулы, околоногтевая эритема, телеангиэктазии. В ряде случаев высыпания сопровождаются кожным зудом.

Поражение суставов иногда предшествует развитию мышечной слабости. Чаще всего вовлекаются мелкие суставы кистей, лучезапястные суставы, реже локтевые и коленные суставы. Поражение двустороннее симметричное, как правило, имеет преходящий характер, быстро копируется при назначении глюкокортикоидов. Полиартралгии при движении и ограничение подвижности суставов вплоть до развития анкилозов большей частью обусловлены поражением мышц.

Наблюдается поражение миокарда воспалительного или дистрофического характера. В большинстве случаев оно протекает бессимптомно, а иногда проявляется стойкой тахикардией и лабильностью пульса, артериальной гипотензией, расширением сердца влево, приглушением тонов, систолическим шумом на верхушке.

Электрокардиографические изменения выражаются снижением вольтажа, нарушением возбудимости и проводимости, депрессией сегмента ST, инверсией зубца Т. Развитие сердечной недостаточности как проявление дилатационной кардиомиопатии наблюдается редко. У 1/3 больных наблюдается синдром Рейно.

Поражение легких редко связано с основным заболеванием, чаще оно обусловлено банальной инфекцией, к которой больные предрасположены вследствие гиповентиляции легких, аспирации пищи вследствие дисфагии. Экспираторная одышка, часто наблюдаемая у этих больных, может быть обусловлена поражением диафрагмальных мышц, развитием сердечной недостаточности, токсическим поражением легких вследствие приема некоторых препаратов, например метотрексата.

Желудочно-кишечный тракт вовлекается в процесс почти у половины больных. Как правило, отмечаются анорексия, боли в животе, симптомы гастроэнтероколита, гипотония верхней трети пищевода. Возможно поражение слизистой оболочки желудка и кишечника с образованием некрозов, с отеком и геморрагиями, вплоть до тяжелых желудочно-кишечных кровотечений, перфорации желудка, кишечника; иногда отмечаются симптомы, стимулирующие кишечную непроходимость.

Лабораторные данные неспецифичны. Обычно наблюдаются умеренный лейкоцитоз с выраженной эозинофилией (до 25-70%), стойкое, хотя и умеренное повышение СОЭ, гипергаммаглобулинемия.

Диагностическое значение имеют биохимическое исследование крови (выявляется повышение сывороточной концентрации мышечных ферментов — КФК, альдолазы, ACT, AЛT, ЛДГ). При иммунологическом исследовании у половины больных определяют антитела к аминоацилсинтетазам транспортной РНК (антисинтетазные антитела), крайне редко — другие.

Продукция антисинтелазных антител ассоциируется с развитием так называемого антисинтетазного синдрома, который характеризуется острым началом, интерстициальным поражением легких, лихорадкой, симметричным артритом, феноменом Рейно, поражением кожи кистей по типу «руки механика».

При электромиографии (чувствительный, но неспецифичный метод диагностики дермато- и полимиозита) проксимальных и параспинальных мышц определяют признаки патологической спонтанной активности миофибрилл (потенциалы фибрилляции, сложные повторяющиеся разряды и др.) при раздражении и в покое, короткие низкоамплитудные полифазные потенциалы при сокращении. Нормальная электрическая активность в большинстве случаев позволяет исключить диагноз поли- и дерматомиозита.

Биопсию мышц используют для подтверждения диагноза даже при наличии характерных клинических, лабораторных и инструментальных признаков заболевания. При полимиозите выявляют инфильтрацию мононуклеарными клетками (в основном лимфоцитами), локализующимися в эндомизии, некроз и фагоцитоз мышечных фибрилл, регенерацию мышечных волокон.

При дерматомиозит мононуклеарная инфильтрация локализуется в основном вокруг фасций и кровеносных сосудов, обнаруживают признаки васкулопатии, проявляющиеся поражением эндотелиальных клеток (некроз, капиллярный тромбоз) с отеком, гиперплазией, вакуолизацией и дегенерацией. На поздних стадиях заболевания наблюдаются атрофия мышечных фибрилл, фиброз, замещение жировой тканью.

При остром течении наблюдается катастрофически нарастающее генерализованное поражение поперечнополосатой мускулатуры вплоть до полной обездвиженности, явлений дисфагии и дизартрии. Отмечается общее тяжелое лихорадочно-токсическое состояние с разнообразными кожными высыпаниями. Причиной смертельного исхода, который в нелеченых случаях наступает через 3-6 мес, обычно являются аспирационные пневмонии или легочно-сердечная недостаточность в связи с тяжелым поражением легких или сердца. Подострое течение отличается цикличностью, но все же неуклонно нарастают адинамия, поражения кожи и внутренних органов.

Хроническое течение заболевания — наиболее благоприятная форма, при которой поражаются лишь отдельные мышцы. Поэтому, несмотря на значительное число обострений, общее состояние больных остается удовлетворительным и они длительно сохраняют трудоспособность. Исключение составляют молодые люди, у которых развиваются обширные кальцинозы в коже, подкожной клетчатке, мышцах с формированием стойких контрактур и почти полной обездвиженности.

Диагноз. Для диагностики дерматомиозита и полимиозита используют диагностические критерии Tanimoto, et al. (1995).

  1. Поражение кожи: гелиотропная сыпь (пурпурно-красные эритематозные высыпания на веках); признак Готтрона (пурпурно-красная, шелушащаяся, атрофическая эритема или пятна на разгибательной поверхности кистей над суставами); эритема на разгибательной поверхности конечностей над локтевыми и коленными суставами.
  2. Проксимальная мышечная слабость (верхние и нижние конечности и туловище).
  3. Повышение уровня КФК и (или) альдолазы в сыворотке.
  4. Боли в мышцах при пальпации или миалгии.
  5. Миогенные изменения при ЭМГ (короткие, полифазные потенциалы моторных единиц со спонтанными потенциалами фибрилляции).
  6. Обнаружение антител к гистидил тРНК-синтетазе.
  7. Недеструктивный артрит или артралгии.
  8. Признаки системного воспаления (лихорадка, увеличение концентрации С-реактивного белка или увеличение СОЭ более 20 мм/ч).
  9. Морфологические изменения, соответствующие воспалительному миозиту (воспалительные инфильтраты в скелетных мышцах с дегенерацией или некрозом мышечных фибрилл, активный фагоцитоз или признаки активной регенерации).

Наличие, по крайней мере, одного типа поражения кожи и, по крайней мере, 4 признаков (пункты 2-9) соответствует диагнозу дерматомиозит (чувствительность 94,1%, специфичность 90,3%). Наличие, по крайней мере, 3 признаков (пункты 2-9) соответствует диагнозу полимиозит (чувствительность 98,9%, специфичность 95,2%).

Лечение. Показана терапия глюкокортикоидами короткого действия, начальная доза в зависимости от тяжести заболевания колеблется от 1 до 2 мг/кг в сутки. Отсутствие положительной динамики в течение 4 нед служит основанием для увеличения дозы глюкокортикоидов.

После достижения эффекта (нормализация мышечной силы и КФК) дозу глюкокортикоидов постепенно снижают под строгим клиническим и лабораторным контролем до поддерживающей — каждый месяц примерно на 1\2 суммарной. В случае обострения заболевания необходимо увеличить дозу, прекратить снижение или даже увеличить дозу препарата до нормализации клинических и лабораторных показателей.

При отсутствии эффекта от гормонотерапии, а также при наличии сопутствующих заболеваний или развитии побочных эффектов, ограничивающих применение глюкокортикоидов в адекватной дозе, применяют цитотоксические средства — метотрексат, азатиаприн, циклоспорин А и др. В последние годы рекомендуют раннее назначение метотрексата, позволяющее быстрее перевести больных на поддерживающую дозу глюкокортикоидов. Доза метотрексата варьирует от 7,5 до 25 мг/нед перорально, подкожно или внутривенно (при недостаточной эффективности или плохой переносимости при пероральном приеме, особенно высоких доз).

Применение антималярийных препаратов (плаквенил по 200 мг/сут) иногда позволяет контролировать кожные проявления дерматомиозита. Кроме того, плаквенил используют для поддерживающей терапии в сочетании с низкими дозами глюкокортикоидов.

Плазмаферез применяют главным образом у больных с тяжелым, резистентным к другим методам лечения дерматомиозитом в сочетании с глюкокортикоидами и метотрексатом или цитотоксическими препаратами. Внутривенный иммуноглобулин — эффективный, но дорогостоящий метод лечения дерматомиозита (особенно ювенильного). При наличии злокачественной опухоли ее удаление ведет к стойкой ремиссии.

Важное значение имеют реабилитационные мероприятия, которые должны проводиться дифференцированно в зависимости от стадии заболевания. В острую фазу показаны пассивные упражнения и напряжение мышц, в стадию выздоровления — изометрические, а затем изотонические упражнения, в хронической стадии — анаэробные упражнения.

Внедрение в клиническую практику глюкокортикоидов существенно увеличило выживаемость больных поли- и дерматомиозитом, которая в целом по группе (за исключением больных миозитом, ассоциирующимся со злокачественными новообразованиями) составляет 90% через 5 лет после установления диагноза.

Ухудшают прогноз такие факторы, как пожилой возраст, поздняя диагностика заболевания, неадекватная терапия в начале болезни, тяжелое течение миозита (лихорадка, дисфагия, поражение легких, сердца, желудочно-кишечного тракта), миозит при злокачественных новообразованиях (5-летняя выживаемость только 50%), антисинтетазный синдром.



Перевод | transfer