Эректильная дисфункция (импотенция)

impotencЭректильная дисфункция — неспособность достигать и (или) поддерживать эрекцию, достаточную для проведения успешного полового акта, наблюдающаяся, по крайней мере, в течение 3 мес. Понятие «эректильная дисфункция» (ЭД) предложено вместо прежнего более широкого термина «импотенция», подразумевавшего слишком категоричное восприятие проблемы и вызывавшего неверие пациентов в перспективность лечения.

По данным ВОЗ, после 21 года расстройства эрекции выявляются у каждого 10-го мужчины, а после 60 лет каждый третий мужчина вообще не способен совершить половой акт.

Этиология, патогенез. В норме при сексуальной стимуляции высвобождение нейротрансмиттеров, в частности оксида азота из эндотелия сосудов кавернозных тел, приводит к накоплению циклического гуанозинмонофосфата (цГМФ) в кавернозной ткани и расслаблению гладкомышечных клеток стенок приносящих артерий и кавернозных тел. Заполнение артериальной кровью лакун обусловливает сдавление венул и блокирование оттока крови из полового члена.

Гладкомышечные клетки сосудов метаболизируют цГМФ с помощью фосфодиэстеразы 5-го типа (ФД35); сокращение гладкомышечных клеток, уменьшение притока крови по артериям и увеличение венозного оттока приводят к расслаблению (детумесценции). Соответственно, в основе эректильной дисфункции могут лежать недостаточная вазодилатация вследствие дефицита цГМФ, недостаточная восприимчивость сосудов к цГМФ, недостаток компрессии вен полового члена вследствие разрастания соединительной ткани или комбинация этих причин.

Ранее основной причиной возникновения эректильной дисфункции считали различные психологические проблемы (депрессия, тревога, стресс). Однако согласно результатам проведенных исследований эректильной дисфункции в 80% случаев имеет органическую природу и возникает как осложнение различных соматических заболеваний — сосудистых, нейрогенных, гормональных расстройств, заболеваний полового члена, травм промежности и органов малого таза и др.

Выявлена четкая связь ее возникновения с артериальной гипертензией, сахарным диабетом и атеросклерозом. Кроме того, некоторые авторы полагают, что в 25% случаев эректильная дисфункция так или иначе связана с приемом лекарственных средств (тиазидных диуретиков, неселективных бета-адреноблокаторов и др.).

У мужчин, страдающих депрессией, в зависимости от ее выраженности, вероятность развития эректильной дисфункции колеблется от 25 до 90%. Эректильная дисфункция может быть спровоцирована сильным стрессом, например трагической смертью близких. Чаще встречается так называемая ситуационная эректильная дисфункция, обусловленная неуверенностью мужчины в себе, боязнью неудачи, позорного провала из-за которых он иногда вообще не решается вступать в интимные отношения. Следует учитывать, что наличие факторов риска органической эректильной дисфункции не исключает вероятность ее психогенной природы.

Диагноз. Обследование пациентов начинают со сбора анамнеза. Выявляют предрасполагающие заболевания — атеросклероз с различными его проявлениями, артериальную гипертензию, сахарный диабет, дислипидемию, почечную недостаточность, психические и неврологические заболевания и др., оценивают получаемую пациентом медикаментозную терапию.

Определяют начало, выраженность и продолжительность сексуальных расстройств, связь их возникновения с определенной ситуацией или партнером, сохранность ночных и утренних эрекций, сохранность либидо. Оценивают психологическое состояние (наличие тревоги, депрессии, возможный конфликт между партнерами).

Физикальное обследование включает общий осмотр, оценку андрогенного статуса (развитие наружных половых органов и вторичных половых признаков), ректальное исследование у пациентов старше 50 лет (для выявления рака простаты). Рутинное лабораторное обследование включает определение уровня тестостерона и глюкозы крови; по показаниям определяют уровень липидов крови, пролактина, простат-специфического антигена (PSA).

Дальнейшее обследование проводят лицам с впервые выявленной эректильной дисфункции для исключения органического ее характера, молодым мужчинам с травмой промежности или органов малого таза в анамнезе (в связи с возможной необходимостью оперативного лечения), а также по желанию пациента или его партнера и при проведении медицинской экспертизы.

При эректильной дисфункции отмечается снижение качества и количества спонтанных эрекций во время ночного сна, что позволяет использовать мониторинг ночных спонтанных эрекций для дифференциальной диагностики органической и психогенной эректильной дисфункции. В норме в течение ночи в фазе быстрого сна отмечается 4-6 эпизодов эрекции продолжительностью 10-15 мин, общая продолжительность спонтанных эрекций составляет 1,5 и или 20% времени сна. Зарегистрированный эпизод эрекции с ригидностью 60% продолжительностью более 10 мин свидетельствует в пользу функциональных расстройств эрекции.

При необходимости для уточнения характера сосудистого поражения или неэффективности пероральной терапии применяют ультразвуковую допплерографию артерий полового члена. Основными количественными показателями служат максимальная (пиковая) систолическая скорость и конечная диастолическая скорость, за норму принимают пиковую систолическую скорость 25-35 см/с. Исследование более информативно, если выполняется в состоянии покоя и эрекции с последующим сравнением результатов. Состояние эрекции может быть достигнуто с помощью применения ингибиторов ФД35 в сочетании с визуальной стимуляцией. К преимуществам теста относят неинвазивность и отсутствие угрозы приапизма; к недостаткам — необходимость визуальной стимуляции, не позволяющей стандартизировать метод.

Тест с интракавернозным введением вазоактивных препаратов (обычно — альпростадила, аналога простагландина С) позволяет выявить сосудистую эректильную дисфункцию. При нормальной артериальной и веноокклюзионной гемодинамике через 10 мин после инъекции возникает выраженная эрекция, сохраняющаяся в течение 30 мин и более.

Лечение эректильной дисфункции включает неинвазивные (психотерапия, медикаментозная терапия, применение вакуум-констрикторных устройств) и инвазивные (интракавернозные инъекции вазоактивных веществ, оперативное лечение) методы. Психотерапия показана в молодом возрасте при явном преобладании психогенных факторов в этиологии эректильной дисфункции.

Одно из первых средств медикаментозной терапии эректильной дисфункции — йохимбин, однако эффективность его применения не превышает 10%, и в настоящее время этот препарат применяют преимущественно при психогенной эректильной дисфункции.

Наиболее эффективным методом лечения как психогенной, так и органической эректильной дисфункции считают применение ингибиторов ФД35 — силденафила цитрата (виагра) или тадалафила (сиалис). Препараты этой группы не оказывают прямого расслабляющего влияния на кавернозный тела, но усиливают релаксирующий эффект оксида азота и при сексуальной стимуляции способствуют возникновению физиологической эрекции.

Силденафила цитрат принимают в индивидуально подобранной дозе (25-100 мг) приблизительно за 1 час до полового акта. При приеме внутрь 20 мг тадалафила клинический эффект развивается столь же быстро и у подавляющего большинства пациентов сохраняется в течение 36 и, что позволяет паре более свободно выбирать время интимной близости.

Ингибиторы ФД35 противопоказаны при повышенной чувствительности к ним, в случае приема препаратов, содержащих органические нитраты (их можно применять не ранее чем через 24 и после использования силденафила и через 48 и после приема тадалафила), а также лицам до 18 лет. С осторожностью их используют при наличии анатомических деформаций полового члена, заболеваний, способствующих возникновению приапизма (например, серповидно-клеточной анемии, лейкоза).

Сущность вакуум-констрикторного метода заключается в создании отрицательного давления в пещеристых телах полового члена с помощью вакуумного эректора и насоса, что вызывает приток крови и эрекцию. В целях сохранения эрекции на основание члена накладывают специальное кольцо, ограничивающее венозный отток. Возможные осложнения — подкожные кровоизлияния, болевой синдром.

Интракавернозные инъекции папаверина высокоэффективны, но могут вызывать ряд побочных эффектов (кавернозный фиброз, приапизм, артериальная гипотензия и др.). Столь же эффективно, но более безопасно интракавернозное введение простагландина Е1 и его аналогов (основной побочный эффект — боль во время инъекции).

Хирургические методы коррекции эректильной дисфункции включают оперативное лечение венозной недостаточности полового члена при поражении вено-окклюзионного механизма (например, лигирование и резекция вен полового члена); лечение артериальной недостаточности полового члена при недостаточном артериальном притоке к кавернозной ткани (артериальное шунтирования); имплантацию протезов полового члена (применяется при васкулогенной эректильной дисфункции, кавернозном фиброзе, сахарном диабете) и др.

Следует учитывать, что имплантация протезов является завершающим этапом лечения эректильной дисфункции, т.е. в случае неудачного исхода операции применение какого-либо другого метода восстановления половой функции невозможно.

Лечение эректильной дисфункции не следует проводить больным, которым противопоказана сексуальная активность, в частности при некоторых сердечнососудистых заболеваниях, включая недавно перенесенный инфаркт миокарда, нестабильную стенокардию или стенокардию, возникающую во время полового акта, сердечную недостаточность высокого функционального класса, развившуюся в течение последних 6 мес, неконтролируемые нарушения сердечного ритма, артериальную гипотензию (АД < 90/50 мм рт. ст.) или неконтролируемую артериальную гипертензию, недавно перенесенный инсульт.



Перевод | transfer