Классификация постгастрорезекционных расстройств

postgastroresectionНесмотря на значительные успехи в консервативной терапии язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки (внедрение в клиническую практику мощных блокаторов Нг-рецепторов и мускариновых рецепторов, репарантов, антацидов различного действия) и разработку методов ее профилактики, единственным способом избавления от этого недуга в случаях осложненного, часто рецидивирующего течения и длительно не рубцующихся язв остается хирургическое лечение.

Ведутся интенсивные разработки органосберегающих операций, тем не менее наиболее распространенным методом лечения осложненных и тяжело протекающих форм язвенной болезни по-прежнему является резекция желудка.

Любой вариант резекции желудка приводит к изменениям физиологического транспорта пищи и процессов пищеварения, в большинстве случаев не вызывающих заметных нарушений функции системы пищеварения благодаря ее значительным компенсаторным возможностям.

Однако в ряде случаев после резекции желудка возникают различные расстройства, которые вызывают нарушения общего состояния и даже инвалидизацию больных. Так, тяжелые постгастрорезекционные расстройства наблюдаются приблизительно у 2 % больных, оперированных по поводу язвенной болезни.

Больные с постгастрорезекционными расстройствами чаще попадают под наблюдение терапевтов, которые не всегда достаточно осведомлены о причинах их возникновения, клинике, методах диагностики и возможностях лечения.

Изучение постгастрорезекционных расстройств начали проводить давно. В начале 20-х годов текущего столетия был предложен термин «Dumping-Stomach» («сбрасывающий желудок») для обозначения расстройств, возникающих у лиц, перенесших резекцию желудка. Позже на основании изучения отдаленных результатов резекции желудка, особенно в модификации Бильрот II, появились многочисленные сообщения о различных расстройствах, осложняющих эту операцию, которые С. В. Konjetzny назвал «резекционная болезнь».

Однако хорошие и отличные результаты резекций желудка, полученные такими хирургами, как R. В. Finsterer (95,8 %) и С. С. Юдин (97,8 %), которые наблюдали больных в основном в ближайшем послеоперационном периоде, не позволили своевременно объективно оценить положительные и отрицательные стороны операций на желудке.

По образному выражению Е. И. Захарова и А. Е. Захарова (1962), в период увлечения хирургов резекцией желудка «одним из первых сигнал тревоги» подал А. А. Бусалов, опубликовавший в 1951 г. результаты тщательного клинического изучения отдаленных результатов резекций желудка у 120 больных: у 35 % из них имелись те или иные функциональные расстройства, обусловленные не столько техникой выполнения, сколько самой сущностью оперативного вмешательства.

В дальнейшем многими учеными [Коржукова П. И., 1965; Бусалов А. А., Комаровский Ю. Т., 1966; Кузин М. И., Чистова М. А., 1967; Петровский Б. В. и др., 1967; Маят В. С., Панцырев Ю. М., 1968] проведены исследования с целью установления патогенеза постгастрорезекционных расстройств и уточнения их клинических форм, созданы различные классификации, разработаны методы лечения и профилактики этих расстройств.

В начале изучения постгастрорезекционных расстройств основное внимание уделяли анализу клинических проявлений этих нарушений, с начала же 30-х годов отмечается тенденция систематизировать их и разработать патогенетически обоснованную классификацию. Первая из них предложена Е. JI. Березовым и А. Д. Рыбинским (1933). Она носила клинико-рентгенологический характер и, естественно, не включала те многообразные осложнения, которые являются следствием новых анатомо-физиологических условий, возникающих в организме вследствие выключения двенадцатиперстной кишки из акта пищеварения.

В последующем появляются новые многочисленные классификации [Левин М. М., 1938; Юдин С. С., 1939; Березов Е. Л., Рыбинский А. Д., 1940; Гордон О. Л., 1949; Wells С. A., Welbourn R., 1951; Stammers F. А., 1961, и др.]. Однако ни одна из них полностью не отражала изменения, возникающие после резекции желудка, и не была патогенетически обоснованной, а в начале становления учения о функциональных расстройствах, да и значительно позже, даже наблюдалась тенденция разграничить известные патологические синдромы и состояния.

Наглядным примером может служить классификация, созданная I. Gaskon и W. Е. Bowers (1962), которые все функциональные расстройства делят на синдром малого желудка, демпинг-синдром, синдром растяжения тощей кишки, вазомоторные симптомы, гипогликемические состояния, синдром приводящей петли, рефлюкс желчи, постгастрэктомическую недостаточность. Однако в указанной классификации не только не отражено все многообразие функциональной постгастрорезекционной патологии, но и не проводится четкой грани между некоторыми из них (например, демпинг-синдромом и вазомоторным симптомом).

Наиболее удачной, на наш взгляд, является классификация, предложенная О. Фодором и соавт. (1959), которые рассматривают постгастрорезекционные расстройства как самостоятельный вид патологии и делят их на 2 большие группы:

  1. нарушения, возникающие вследствие деструктивных анатомо-морфологических изменений после оперативного вмешательства (пептическая язва анастомоза, рецидив язвы культи желудка, рак культи желудка и т. д.);
  2. нарушения, обусловленные новыми анатомо-физиологическими соотношениями, возникающими в организме в результате выключения из акта пищеварения части желудка и двенадцатиперстной кишки с ее обширной рефлексогенной зоной и выраженным гормональным профилем.

Необходимо отметить, что данная классификация имеет известную ценность как с теоретической, так и практической точки зрения, поскольку она построена по патогенетическому принципу.

Положив в основу систематизации постгастрорезекционных расстройств принцип разделения их на органические и функциональные, А. А. Бусалов и Ю. Т. Коморовский (1966) предложили выделить еще третью группу нарушений, возникающих после резекции желудка, назвав их сочетанными. В дальнейшем был предложен еще ряд классификаций [Кузин М. И. и др., 1967; Петровский Б. В. и др., 1967, и др.], но принципиально они мало отличались от классификации А. А. Бусалова и Ю. Т. Коморовского.

Окончательно вопрос о наиболее приемлемой и патогенетически обоснованной классификации был решен на Всесоюзном симпозиуме по диагностике и лечению постгастрорезекционных расстройств, состоявшемся в 1967 г.

Результаты оценки основных недостатков и достоинств ранее предложенных классификаций, а также многочисленных и длительных клинических наблюдений дали основание считать, что постгастрорезекционные расстройства являются следствием оперативного вмешательства — резекции желудка, при которой резко изменяются анатомо-физиологические соотношения органов пищеварения.

Различают две стадии этих расстройств — функциональные и органические нарушения. В I стадии ведущее место занимают функциональные нарушения, тогда как морфологический субстрат еще не выражен, во II стадии преобладают органические поражения органов и систем.

К функциональным расстройствам относят:

  1. демпинг-синдром;
  2. функциональный синдром приводящей петли, обусловленный нарушением функционального состояния двенадцатиперстной кишки и приводящего отдела тощей кишки (их гипер- или гипомоторная дискинезия);
  3. гипогликемический синдром;
  4. постгастрорезекционная дистрофия;
  5. постгастрорезекционная анемия.

Органические расстройства делят на две большие группы:

  1. расстройства, связанные с механическими факторами (дефект операции), — механический синдром приводящей петли, анастомо- зиты, нарушения функций межкишечного соустья и т. д.;
  2. расстройства, в основе которых лежит воспалительный процесс, — холециститы, гепатиты, панкреатиты, энтероколиты, язвы культи желудка и анастомоза.

Функциональные и органические нарушения могут встречаться как изолированно, так и в различных комбинациях друг с другом, имея при этом ряд одинаковых клинических признаков. Однако в таких случаях это состояние целесообразно рассматривать как самостоятельную болезнь, в основе которой лежит утрата компенсаторных возможностей организма, обусловленная резекцией желудка.

В зависимости от выраженности клинических проявлений принято выделять несколько степеней тяжести разных синдромов. Так, по характеру и тяжести клинического течения различают легкую, тяжелую и крайне тяжелую степень патологического синдрома.



Перевод | transfer