Мукоцеле (пиоцеле) лобной пазухи

sinusiМукоцеле (пиоцеле) лобной пазухи кистообразное расширение околоносовых пазух. Закрытие выводного отверстия чаще всего обусловлено травмой, реже опухолью, высоко расположенным искривлением носовой перегородки.

В настоящее время, благодаря широкому применению и более совершенной технике рентгенологического исследования, мукоцеле уже не является таким редким заболеванием, каким оно считалось раньше.

Если мы имеем дело с медленно развивающимся экзофталмом, а в особенности со смещением глаза кнаружи или книзу кнаружи, то при отсутствии бесспорных указаний на опухоль глазницы следует остановиться на диагнозе поражения придаточных полостей носа даже там, где не имеется ни соответствующих жалоб, ни положительных данных эндоназального исследования.

Механизм развития мукоцеле представляется таким: закупорка устья выводного протока придаточной полости ведет к чрезмерному накоплению беспрерывно образующейся слизеподобной жидкости невоспалительного характера. Наступает момент, когда жидкость, не помещаясь в придаточной полости носа, начинает оказывать давление на слизистую оболочку и костные стенки полости. Скапливающееся в пазухе содержимое чаще бывает слизистым, реже гнойным.

Вследствие постоянного давления увеличивающейся в объеме жидкости стенки орбиты, чаще всего верхняя и внутренняя, начинают атрофироваться, истончаться и частично рассасываться. Мукоцеле, не встречая сопротивления со стороны костной стенки пазухи вследствие ее истончения и распространяясь в сторону орбиты, увлекает за собой ставшую податливой костную стенку пазухи и отдавливает ее к глазнице.

Полость пазухи растягивается и может вмещать до 300 и более кубических сантиметров жидкости, причем расширение идет не только в сторону орбиты. Те же процессы истончения и рассасывания костного вещества отмечаются и со стороны других стенок пазухи, например, при мукоцеле лобной пазухи – задней и даже передней стенки. Однако особенно выражены эти процессы на глазничной стенке пазухи.

Механическое давление мукоцеле на содержимое орбиты, в первую очередь на глазное яблоко, вызывает те внешние проявления болезни, которые приводят больного прежде всего к окулисту.

Наряду с атрофией и разрушением костных стенок в области периоста, покрывающего орбитальную поверхность стенки придаточной полости, наблюдается повышение костеобразовательной деятельности периоста – продуктивные процессы. Это учитывается в клинике как один из опорных пунктов диагностики: “костный венчик”, “остеофиты” по краям дефекта в стенке орбиты.

Капсула мукоцеле формируется из воспаленной слизистой оболочки придаточной полости, превращающейся в замкнутый мешок.

Содержимое кисты состоит из светлой, серовато-желтой опалесцирующей или янтарной, тягучей, без запаха слизи – mucus; иногда обнаруживается густая белковая масса в виде нежного студня. Желтая, коричневая, кофейно-шоколадная окраска слизи объясняется наличием измененных кровяных пигментов.

В химический состав слизи входит муцин, холестерин и жир. Микроскопическое исследование указывает на наличие клеток плоского и мерцательного эпителия, лейкоцитов (нейтрофилы), а при окраске по Граму и Гимза обнаруживается картина распада гнойных телец. При бактериологическом исследовании слизь оказывается почти всегда стерильной.

Симптомы, течение. Местом развития мукоцеле обычно является лобная пазуха; значительно реже киста возникает в решетчатом лабиринте. Начавшись в лобной пазухе или в решетчатом лабиринте, мукоцеле редко ограничивается одной пазухой. По мере истончения и рассасывания костных стенок она распространяется на другую, рядом расположенную пазуху, например, из лобной пазухи на решетчатый лабиринт, а при первичном очаге в лабиринте – на лобную или на основную пазуху, реже на обе пазухи одновременно.

Поэтому в клинически выраженных случаях на операционном столе обычно обнаруживают мукоцеле, занимающую две или даже три пазухи.

В большинстве случаев кистевидные растяжения придаточных пазух носа наблюдаются у больных в возрасте от 11 до 20 лет и сравнительно редко встречаются в более молодом – до 10 лет или в пожилом возрасте – 50-60 лет.

Протекает заболевание медленно – годами, иногда десятилетиями. Травма может быть непосредственной причиной возникновения мукоцеле или может ускорить течение уже существующего процесса.

Пока киста не вышла за пределы придаточной полости, она протекает бессимптомно; даже в клинически выраженных случаях, при отсутствии таких осложнений, как переход в пиоцеле, воспалительные явления в области кисты и по периферии ее обычно отсутствуют. Клинические симптомы мукоцеле появляются еще до того, как под давлением чрезмерно разросшейся кисты резорбируются костные стенки придаточной полости.

Заболевание вначале протекает бессимптомно; в некоторых случаях отмечается прогрессирующая головная боль преимущественно в области лба.

В ранних фазах заболевания можно отметить некоторую припухлость у внутреннего угла глазницы или под верхним краем орбиты, в средней ее трети. Если костная стенка истончена и вследствие этого становится податливой и несколько опускается книзу или кнаружи, при давлении на нее ощущается эластичное, пружинящее препятствие. Ощущение, получаемое при пальпации, напоминает то крепитацию, то пергаментный хруст, то, как пишут некоторые авторы, звук, образующийся при давлении на жестяную банку; кожа, покрывающая кисту, не изменена и не спаяна с ней.

Иногда при отдавливании кисты в сторону придаточной полости удается уменьшить ее размеры, что говорит о существовании костного дефекта в орбитальной стенке пазухи и о грыжевидном выпячивании мукоцеле через этот дефект. Нередко при тщательном прощупывании удается выявить края дефекта в виде костного валика, “костного венчика” или отдельных костных выступов, остеофитов, наличие которых является ценным диагностическим признаком мукоцеле.

По мере увеличения размеров мукоцеле и значительного разрушения орбитальной стенки пазухи грыжевидное выпячивание становится вполне различимым при осмотре, а при прощупывании определяется флюктуация.

Разрушение костных стенок орбиты и механическое давление мукоцеле на содержимое глазницы сказываются в первую очередь на положении глазного яблока. В этих случаях бросается в глаза выпячивание глазного яблока и смещение его в ту или иную сторону, в зависимости от того, какая из пазух поражена.

При поражении лобной пазухи глазное яблоко смещается вниз и снаружи, при мукоцеле решетчатой пазухи — вперед и кнаружи, а при поражении основной пазухи — вперед. Затем развиваются слезотечение, атрофия диска зрительного нерва, иногда изъязвление роговицы.

Наблюдавшееся ограничение подвижности глазного яблока обусловлено либо чисто механическими моментами, как непосредственное давление кисты на глазное яблоко, либо поражениями нервно-мышечного аппарата в результате сдавления нервных ветвей, иннервирующих глазное яблоко или веки.

В литературе описаны случаи птоза верхнего века, вызванного давлением мукоцеле на глазодвигательный нерв, случаи нарушения реакции зрачка на свет и конвергенцию, что стоит в связи со сдавлением цилиарного узла и др.

К числу исключительно редких осложнений относятся: отек век и лба в результате сдавления отводящих вен глазницы, кератиты, флегмоны и абсцессы орбиты, а также сужение поля зрения и диплопия.

При мукоцеле преломляющие среды и зрительная функция в подавляющем числе случаев не изменены; даже там, где имеется понижение остроты зрения, оно обусловлено аномалией рефракции, а не мукоцеле.

Иногда задолго до появления внешних симптомов мукоцеле лобной полости больные жалуются на головные боли. Некоторыми авторами этот симптом расценивается как ранний признак заболевания. С такой оценкой этого симптома можно согласиться в отношении тех единичных случаев, когда мукоцеле растет не столько по направлению к орбите, сколько к задней стенке лобной полости и к лобным долям мозга, почему и отсутствуют орбитальные симптомы.

Экзофталм является в большинстве случаев мукоцеле лобной полости, единственным проявлением болезни в том периоде, когда больной обращается за помощью.

Акад. М. И. Авербах указал основные клинические симптомы, знакомство с которыми облегчает диагностирование мукоцеле.

  • Первое, что заставляет думать о мукоцеле, – это пучеглазие; из опроса больного всегда удается выяснить, что процесс развивается медленно, годами.
  • Второе. Если имеется экзофталм, который отмечается более чем у половины всех больных, ему почти всегда сопутствует смещение глазного яблока, чаще всего книзу и книзу – кнаружи. Ограничение подвижности встречается при этом реже.
  • Третье. Почти всегда можно обнаружить выпячивание, нередко флюктуирующее, у верхне-внутреннего или внутреннего угла орбиты. При пальпации ощущается эластичное, костной консистенции препятствие; иногда при давлении слышится крепитация или пергаментный хруст.
  • Четвертое. Как правило, отсутствуют какие-либо воспалительные явления в области мягких тканей орбиты и кожи век.
  • Пятое. В отдельных случаях удается вправить опухоль в направлении к придаточной полости через костный дефект в стенке орбиты, а по краям его прощупать утолщение кости.

Ринологическое исследование редко дает возможность обнаружить пузыреобразное утолщение переднего конца средней раковины, что позволило бы говорить о наличии мукоцеле решетчатого лабиринта, развивающегося в направлении к носовой полости. В большинстве случаев мукоцеле при осмотре полости носа либо ничем себя не проявляет, либо обнаруженные изменения заключаются в нехарактерной для мукоцеле гипертрофии средней раковины носа или полипозном ее перерождении.

С диагностической целью применяют диафаноскопию, рентгенографию.

Решающим фактором, особенно при слабо выраженных клинических признаках, является рентгенологический метод исследования, с помощью которого удается в большинстве случаев не только установить наличие мукоцеле и ее размеры, но и выявить характер изменений в костных стенках, отделяющих пазухи от глазницы.

Рентгенологическое исследование необходимо производить в двух перпендикулярных проекциях: в сагиттальной и боковой.

Рентгенологический диагноз мукоцеле лобной пазухи при выраженных формах не представляет особых затруднений. Обычно обнаруживается расширение пазухи и выпячивание дна ее в полость глазницы, которое обусловлено двумя моментами: давлением содержимого кисты на дно (на верхнюю стенку глазницы) и тонкостью этой стенки.

Лечение хирургическое. Исходы оперативного лечения мукоцеле вполне удовлетво­рительны как в смысле ликвидации всех патологических сим­птомов (глаз обычно становится на место, исчезает диплопия и дакриоцистит, восстанавливаются нормальные движения глазного яблока), так и в косметическом отношении.



Перевод | transfer