Отравление крепкими кислотами

otravlenkislotОтравление вызывают концентрированные неорганические (азотная, серная, соляная и др.) и органические (уксусная, щавелевая и др.) кислоты. Избирательное токсическое действие — местное прижигающее (вызывают коагуляционный некроз); органические кислоты обладают также гематотоксическим (гемолитическим), нефротоксическим и гепатотоксическим действием.

Как правило, кислоты попадают в организм пероральным путем, реже — через дыхательные пути (в случае вдыхания концентрированных паров) или через кожу. Отравление чаще происходит при случайном приеме кислот внутрь (например, вследствие хранения их в бутылках из-под пищевых продуктов), реже — при попытке самоубийства. Наиболее часто встречается отравление концентрированной уксусной кислотой (эссенцией).

Симптомы, течение. Клиническая картина отравления крепкими кислотами включает местные (ожог полости рта, глотки, пищевода, желудка, кишечника, гортани, кожи) и общие, возникающие при всасывании кислоты, явления.

Выделяют три стадии отравления крепкими кислотами. Первая стадия наблюдается в течение первой недели отравления. Она проявляется острым поражением мягких тканей различной глубины и обширности с образованием коагуляционного (сухого) некроза; в последующем формируется язва. Вторая стадия отравления характеризуется образованием грануляционной ткани, замещающей сожженный слизистый и мышечный слой.

С начала 2-й недели после отравления начинает вырабатываться коллаген, замещающий грануляционную ткань; в этот период наиболее вероятна перфорация ожоговой поверхности. Формирование фиброзной ткани начинается спустя 2-4 недели от момента отравления; образование рубцов и стриктур характеризует третью стадию отравления. Скорость образования фиброзного рубца и степень его жесткости определяют клиническую картину осложнений отравления крепкими кислотами.

По тяжести течения различают легкие, средней тяжести и тяжелые отравления крепкими кислотами. Тяжесть отравления во многом определяется степенью наполнения желудка в момент принятия яда, быстротой возникновения рвотного рефлекса после приема кислоты, общей реактивностью организма, а также сроками оказания первой медицинской помощи.

Отравление легкой степени проявляется небольшими ожогами слизистых оболочек полости рта, зева, глотки и пищевода и проявляются осиплостью голоса, жжением во рту. Эти отравления обычно протекают благоприятно и не требуют проведения специальных лечебных мероприятий, однако пострадавшие обязательно должны наблюдаться отоларингологом.

Средняя степень отравления характеризуется более выраженным ожогом слизистых оболочек полости рта и пищевода, поражением слизистой оболочки желудка и умеренно выраженными резорбтивными явлениями. Клинически оно проявляется жжением и болью по ходу пищевода и в животе, тошнотой, дисфагией, слюнотечением. Зрачки могут быть расширены. Обширный ожог слизистой оболочки пищеварительного тракта сопровождается потерей плазмы и сгущением крови.

Возникают сдвиги кислотно-основного состояния со значительным повышением содержания в плазме органических кислот, снижением щелочного резерва крови, развитием декомпенсированного ацидоза. При отравлениях уксусной кислотой даже при отсутствии ожога пищевода и желудка быстро развивается массивный гемолиз, появляется гемоглобинурия, к концу первых суток с момента отравления нарастает желтушность кожи и склер.

Тяжелая степень отравления характеризуется выраженным и распространенным ожогом слизистых оболочек полости рта, пищевода, желудка, иногда — кишечника. При ожоге пищевода боль локализуется за грудиной, при поражении желудка — в эпигастрии. Выражены слюнотечение, расстройства глотания. Возникающее пищеводно-желудочное кровотечение проявляется повторной рвотой; рвотные массы обычно с кислым запахом, темной окраски, часто с примесью крови — свежей или в виде кофейной гущи.

Появляются афония, одышка, удушье. Ожог и нарастающий отек надгортанника, гортани, голосовых связок, трахеи могут обусловить механическую асфиксию; кроме того, возможен отек легких.

Возникают явления токсического ожогового шока (суммарная площадь поверхности ожога кислотой слизистых оболочек полости рта, глотки, пищевода и желудка соответствует 30% площади кожи пациента). Нарушается сознание (возможно возбуждение, обморок). Кожные покровы бледные, холодные. Возникают одышка, тахикардия (пульс частый, нитевидный), артериальная гипотензия (вплоть до коллапса), олигурия. Повышение температуры тела сопровождается ознобом. При обследовании выявляют альбуминурию, эритроцитурию (при отравлении уксусной кислотой — гемоглобинурию). Содержание гемоглобина повышено вследствие сгущения крови (при обширных ожогах пищевода и желудка уксусной эссенцией до 180 г/л и более).

При благоприятном исходе длительно сохраняется астения, исхудание и требующие коррекции нарушения белкового и водно-электролитного равновесия. Нарушения глотания могут сохраняться в течение 2-14 суток. Смертельный исход возможен при приеме 30-50 мл крепких кислот, при крайне тяжелом течении отравления и отсутствии своевременной медицинской помощи. Гибель больных от ожогового шока обычно наступает в первые двое суток с момента отравления; смертельный исход на 3 — 5-е сут отравления может быть обусловлен острой почечной недостаточностью и дистрофией печени.

Осложнения. Отравления крепкими кислотами могут осложниться перфорацией пищевода в средостение, перфорацией желудка с развитием перитонита (чаще при отравлении серной кислотой), медиастинитом, перикардитом, плевритом, пневмонией, панкреатитом, острой почечной недостаточностью, гепатопатией, возникновением абсцессов и флегмон, отеком гортани, отеком легких.

Ожог желудка или кишечника может сопровождаться кровотечением из заживающих язв, развивающимся на 3-8-е сут с момента отравления вследствие отхождения некротизированной слизистой оболочки. Они отличаются продолжительностью и массивностью вследствие снижения свертывания крови (например, при тяжелом отравлении уксусной эссенцией).

Частым осложнением отравлений крепкими кислотами, сопровождающихся массивным внутрисосудистым гемолизом (особенно уксусной кислотой), является острая почечная недостаточность. Появляется боль в поясничной области, после выделения небольшого количества темной мочи развивается анурия. Основная масса гемоглобина превращается в непрямой билирубин, окрашивая в желтый цвет склеры и кожные покровы. Типичная картина уремии развивается к 3-5-му дню отравления.

Отравления различными кислотами имеют характерные особенности клинической картины. Азотная кислота обладает выраженным раздражающим действием на слизистые оболочки глаз (характерен конъюнктивит), зева, трахеи, бронхов. Ожоговые струпы желтого цвета с буровато-коричневым налетом, рвотные массы — черные. После скрытого периода через 6- 16 ч развивается токсический отек легких.

При отравлении серной кислотой на одежде больного обычно заметны дыры в местах воздействия кислоты. Больной крайне беспокоен, кричит от мучительнейших болей в местах ожогов. Возникают серо-коричневые белковые некрозы, в тяжелых случаях — черные струпы. Рвотные массы шоколадного цвета с обрывками слизистой оболочки. Характерен понос с большим количеством слизи и крови. Часто возникают судороги и параличи, перфорации пищевода и желудка. Возможен рефлекторный шок, быстрая смерть.

При отравлении соляной кислотой следы ожога на коже нередко отсутствуют. Язык черный, ожоговые струпы слизистых оболочек — серо-черного (аспидного) цвета, рвотные массы — желто-серо-зеленые. Характерно развитие бронхита, бронхиолита.

Уксусная кислота оказывает избирательное кардиотоксическое действие. Ожоговая поверхность белесого цвета. Рвотные массы имеют специфический запах уксуса. Характерны гемолиз, желтуха. При сохранении выделительной функции почек моча приобретает темно-вишневый цвет за счет гемоглобинурии, эритроцитурии. Развиваются острые почечная и печеночная недостаточность. Тяжелые отравления уксусной эссенцией сопровождаются резкими нарушениями свертывающей системы крови; нарастают плазморрагия и сгущение крови.

При отравлении карболовой кислотой (фенолом) выявляют специфический запах карболовых соединений («дезинфекции») изо рта. Струп — белый, плотный. Моча зеленого цвета, через некоторое время темнеет на воздухе, при добавлении раствора хлорного железа приобретает синий цвет. Избирательное действие карболовой кислоты — нейротоксическое, поэтому боль от ожога быстро проходит (развивается анестезия). Кожные покровы лица бледные. Вначале возникает возбуждение (возможен бред), затем нарастает угнетение сознания, развиваются арефлексия и гипотермия. При обследовании выявляют выраженные альбуминурию и гематурию. Смерть наступает от паралича дыхательного центра.

При отравлении плавиковой (фтористоводородной) кислотой видны характерные ожоги в виде пузырей, токсический отек легких и судороги (в результате нарастающей гипокальциемия).

Хромовая кислота оказывает избирательное нефротоксическое действие (быстро возникают признаки поражения почек), местное поражение характеризуется образованием струпа красного цвета.

Щавелевая кислота является нейротропным ядом, кроме того, она связывает кальций крови, вызывая гипокальциемия. В глотке и на языке изменений обычно не выявляют, редко возникает беловатый струп. Нарастает сердечная слабость с тяжелыми нарушениями кровообращения. Больные предъявляют жалобы на боли в мышцах, в пояснице (резко положительный симптом Пастернацкого). Развиваются судороги и параличи конечностей. В первые сутки после отравления возможно развитие глубокой комы, летальный исход.

Лечение отравлений различными кислотами проводят по единой схеме, хотя в зависимости от клинической картины отравления проводимая терапия должна корректироваться. Все проводимые лечебные мероприятия проводят с учетом возможности возникновения перфораций и кровотечений из желудочно-кишечного тракта.

Промывание желудка проводят холодной водой (не менее 7-12 л, можно с 2-3%-ным магния оксидом, или взвесью яичного белка, или взбитыми яичными белками) через зонд, обильно смазанный жиром. Если желудочный зонд не удается легко ввести, форсировать эту процедуру не следует; возможно использование дуоденального зонда, вводимого через нос. Процедуру проводят только до наступления резкого отека пищевода (в первые 1-2 ч с момента отравления).

Поскольку возникшая в первые минуты отравления рвота обычно обеспечивает удаление большей части кислоты, а всасывание остатков кислоты уже произошло, введение зонда может травмировать отечный рыхлый пищевод и даже вызвать его прободение. Явным противопоказанием к зондированию являются кровавая рвота и сильные ожоги, грозящие перфорацией. Перед промыванием, в целях обезболивания, п/к вводят морфин (1 мл 1%-ного раствора) и атропин (1 мл 0,1%-ного раствора). В последующем больному дают глотать кусочки льда, в том числе и при развитии кровотечений.

Антидотами ко всем кислотам являются слабые щелочи, не выделяющие при соединении с кислотами углекислый газ, например магния оксид, известковое молоко, яичный белок; жиры; натрия гидрокарбонат (для парентерального введения или сифонных клизм). При отравлениях лимонной, щавелевой, плавиковой кислотами в качестве антидота можно использовать кальция хлорид, кальция глюконат, известковую воду, взвесь мела в воде. Соли кальция (хлорид или глюконат) вводят в/в струйно (10 мл 10%-ного раствора и более).

Как можно раньше начинают форсированный диурез с ощелачиванием крови, особенно показанный при появлении темной мочи и развитии метаболического ацидоза. Внутривенно вводят 600-1500 мл 4%-ного раствора натрия гидрокарбоната. Поддержание щелочной реакции мочи следует обеспечивать в течение всего периода гемоглобинурии, поскольку это способствует освобождению плазмы от циркулирующего в ней гемоглобина и предупреждает возникновение острой почечной недостаточности. Для ускорения освобождения плазмы от растворенного в ней гемоглобина диурез стимулируют дробным (с интервалами в 1-2 ч) в/в введением 2,4%-ного раствора эуфиллина (по 10-20 мл) или 30%-ного раствора мочевины (по 50-100 мл).

При развитии ожогового шока показано в/в капельное введение плазмы или плазмозамещающих растворов (800-1200 мл полиглюкина или реополиглюкина, а также гемодез 500 мл), при их отсутствии возможно восполнение объема циркулирующей плазмы с помощью в/в введения изотонического раствора хлорида натрия (1000 мл) и 5%-ного раствора глюкозы (1000 мл). В целях обезболивания внутривенно вводят промедол (1-2 мл 1-2%-ного раствора), глюкозоновокаиновую смесь (300 мл 5%-ного раствора глюкозы или 50 мл 40%-ного раствора глюкозы, 30 мл 2%-ного раствора новокаина), проводят ингаляцию смеси закиси азота и кислорода.

Внутрь каждые 3 ч дают 20 мл микстуры, включающей 200 мл 10%-ной эмульсии подсолнечного масла, 2 г. анестезина, 2 г. левомицетина.

При отеке гортани показаны ингаляции аэрозолей новокаина (3 мл 0,5%-ного раствора) с эфедрином (1 мл 5%-ного раствора) или адреналином (1 мл 0,1%-ного раствора), кислородотерапия, при отсутствии эффекта — экстренная трахеотомия с последующей ИВЛ. Проводят антибиотикотерапию (например, пенициллин до 8 млн ЕД в сутки), гормонотерапию (125 мг гидрокортизона или 60 мг преднизолона в сутки в/м).

Больного экстренно госпитализируют, в стационаре проводят диатермию почек, перитонеальный диализ или гемодиализ и др.

Прогноз напрямую зависит от правильности и своевременности начатого лечения. Соблюдение этих условий спасает жизнь больным, даже в тяжелых случаях, ранее считавшихся безнадежными. Среди взрослых летальность при отравлении крепкими кислотами довольно высокая, среди детей — незначительная (из-за сильных болевых ощущений ребенок не может проглотить кислоту, случайно попавшую в рот).



Перевод | transfer