Склеродермия системная

sissklerodermiaСклеродермия системная — системное заболевание соединительной ткани, характеризующееся воспалением и прогрессирующим фиброзом кожи и висцеральных органов.

Этиология неизвестна. Предполагается сочетание генетической предрасположенности с неблагоприятными экзо- и эндогенными факторами (вирусы, токсины). Провоцируется охлаждением, травмой, инфекцией, вакцинацией и др. Женщины болеют в 3 раза чаще мужчин.

В патогенезе ведущее значение имеет нарушение метаболизма коллагена, связанное с функциональной гиперактивностью фибробластов и гладкомышечных клеток сосудистой стенки. Не менее важным фактором патогенеза является нарушение микроциркуляции, обусловленное поражением сосудистой стенки и изменением внутрисосудистых агрегатных свойств крови. В известном смысле системная склеродермия — типичная коллагеновая болезнь, связанная с избыточным коллагенообразованием (и фиброзом) функционально неполноценными фибробластами и другими коллагенобразующими клетками.

Симптомы, течение. Обычно заболевание начинается с синдрома Рейно (вазомоторных нарушений), нарушений трофики или стойких артралгий, похудания, повышения температуры тела, астении. Начавшись с какого-либо одного симптома, системная склеродермия постепенно или довольно быстро приобретает черты многосиндромного заболевания.

Синдром Рейно — симметричный пароксизмальный вазоспазм, характеризующийся последовательным изменением окраски кожи пальцев (побеление, цианоз, покраснения), сопровождающийся ощущением напряжения и болезненности. Наблюдается у подавляющего большинства больных, ассоциируется с кожным фиброзом и изъявлениями кожи пальцев.

Иногда у больных лимитированной формой системной склеродермии наблюдается так называемый системный феномен Рейно, проявляющийся генерализованным вазоспазмом артерий, кровоснабжающих почки, сердце, а возможно, и другие висцеральные органы с клинической картиной тяжелого висцерита (распад легочной ткани, «истинная склеродермическая почка» и др.). Сосудистая патология определяет быстроту течения процесса, его тяжесть и нередко исход заболевания. Отсутствие синдрома Рейно ассоциируется с увеличением риска поражения почек.

Поражение кожи — патогномоничный признак заболевания. Начальная стадия, которая может длиться несколько месяцев, характеризуется отеком кожи дистальных отделов верхних и нижних конечностей, нередко сопровождающимся кожным зудом. Прогрессирующее поражение кожи лица приводит к маскообразности, кожи конечностей — к склеродактилии, сгибательным контрактурам, трофическим нарушениям (язвы, гнойники, деформация ногтей и др.).

Одновременно развиваются очаговая или распространенная пигментация с участками депигментации, телеангиэктазии. Характерны изъязвления и гнойнички на кончиках пальцев, длительно не заживающие и чрезвычайно болезненные, деформация ногтей, выпадение волос вплоть до облысения и другие нарушения трофики. При диффузной форме склеродермии процесс быстро распространяется на кожу туловища, при лимитированной — изменения затрагивают только дистальные отделы конечностей и лицо.

Поражение мышц проявляется миалгиями, прогрессирующим уплотнением, затем атрофией мышц, снижением мышечной силы, повышением уровня КФК. Поражение суставов связано главным образом с патологическими процессами в периартикулярных тканях (коже, сухожилиях, суставных сумках, мышцах). Артралгии наблюдаются у подавляющего большинства больных, нередко сопровождаясь выраженной деформацией суставов за счет пролиферативных изменений околосуставных тканей; рентгенологическое исследование не выявляет значительных деструкций.

Важный диагностический признак — остеолиз концевых, а в тяжелых случаях и средних фаланг пальцев рук, реже ног. Отложение солей кальция в подкожной клетчатке локализуется преимущественно в области пальцев и периартикулярных тканях, выражается в виде болезненных неровных образований, иногда самопроизвольно вскрывающихся с отторжением крошковидных известковых масс.

Поражение сердечнососудистой системы (миокарда, эндокарда, редко — перикарда) наблюдается почти у всех больных и проявляется болевым синдромом, одышкой, экстрасистолией, приглушением тонов и систолическим шумом на верхушке, расширением сердца влево. При рентгенологическое исследовании отмечают ослабление пульсации и сглаженность контуров сердца; в наиболее тяжелых случаях образуется аневризма сердца в связи с замещением мышечной ткани фиброзной.

На ЭКГ обычно отмечают снижение вольтажа, нарушения проводимости вплоть до атриовентрикулярной блокады; инфарктоподобная ЭКГ бывает при развитии массивных очагов фиброза в миокарде. Если процесс локализуется в эндокарде, возможны развитие склеродермического порока сердца и поражение простеночного эндокарда. Обычно страдает митральный клапан. Склеродермическому пороку сердца свойственно доброкачественное течение, сердечная недостаточность развивается редко, главным образом при распространенном поражении мышцы сердца или всех трех его оболочек.

Поражение легких в виде диффузного или очагового пневмофиброза, преимущественно базальных отделов легких, сопровождается, как правило, эмфиземой и бронхоэктазами, а нередко адгезивным плевритом. Отмечаются одышка, затруднение глубокого вдоха, жесткое дыхание, хрипы при аускультации легких, коробочный оттенок перкуторного звука, снижение жизненной емкости легких, рентгенологические изменения — двустороннее усиление и деформация легочного рисунка иногда с мелкоячеистой структурой («медовые соты»). При развитии плеврита появляется боль в грудной клетке при дыхании, иногда выслушивается шум трения плевры.

Поражение почек проявляется чаще очаговым нефритом, однако возможен диффузный гломерулонефрит с гипертоническим синдромом и почечной недостаточностью. При быстро прогрессирующем течении системной склеродермии нередко развивается «истинная склеродермическая почка», обусловленная поражением сосудов почки, приводящим к очаговым неврозам коры и почечной недостаточности.

Наиболее тяжелым последствием поражения почечных сосудов является склеродермический почечный криз, который, как правило, развивается в первые 5 лет болезни у больных с диффузной формой и проявляется злокачественной артериальной гипертензией (АД более 170/130 мм рт. ст.), быстро прогрессирующей почечной недостаточностью, гиперренинемией; в половине случаев наблюдаются микроангиопатическая гемолитическая анемия и тромбоцитопения, застойная сердечная недостаточность, перикардит, а также разнообразные неспецифические симптомы (одышка, головные боли, судороги).

Поражение пищевода, проявляющееся дисфагией, расширением, ослаблением перистальтики и ригидностью стенок с замедлением пассажа бария при рентгенологическом исследовании, наблюдается весьма часто и имеет важное диагностическое значение. Нередко в нижнем отделе ригидного пищевода образуются септические язвы. В связи с поражением сосудов возможно развитие изъязвлений, кровоизлияний, ишемических некрозов и кровотечений в пищеварительном тракте.

Поражение нервной системы проявляется полиневритом, вегетативной неустойчивостью (нарушение потоотделения, терморегуляции, вазомоторные реакции кожи), эмоциональной лабильностью, раздражительностью, плаксивостью и мнительностью, бессонницей. Лишь в редких случаях возникает картина энцефалита или психоза. Возможна симптоматика склероза сосудов головного мозга в связи с их склеродермическим поражением даже у лиц молодого возраста. Наблюдается поражение ретикулоэндотелиальной (полиаденин, а у ряда больных и гепатоспленомегалия) и эндокринной (плюригландулярная недостаточность или патология той или другой железы внутренней секреции) систем.

Лабораторные данные не характерны, исключение составляют специфические для системной склеродермии антитела Sci-70 и антицентромерные антитела. Могут наблюдаться умеренная нормо- или гипохромная анемия, умеренные лейкоцитоз или лейкопения. СОЭ нормальна или умеренно повышена при хроническом течении и значительно увеличена (до 50 — 60 мм/ч) при подостром. При исследовании мочи обнаруживают микрогематурию, протеинурию, цилиндрурию, лейкоцитурию.

Выделяют несколько основных форм заболевания.

  • Пресклеродермия характеризуется наличием синдрома Рейно в сочетании с изменением капилляров ногтевого ложа, дигитальной ишемией и иммунологическими нарушениями, характерными для системной склеродермии.
  • При диффузной кожной склеродермии наблюдается симметричное распространенное утолщение кожи дистальных и проксимальных отделов конечностей, лица, туловища с быстрым прогрессированием и ранним поражением (в течение первого года) висцеральных органов.
  • При лимитированной кожной склеродермия — симметричное поражение кожи с ограниченным вовлечением дистальных отделов конечностей и лица, а позднее висцеральных органов, включая особые варианты, такие как CREST-синдром (сочетание кальциноза, феномена Рейно, поражения пищевода, склеродактилии и телеангиэктазий), легочная гипертензия и первичный билиарный цирроз.
  • Склеродермия без склеродермы подразумевает поражение внутренних органов и сосудов в сочетании с серологическими нарушениями, характерными для ССД, но без типичных признаков поражения кожи.
  • При перекрестном синдроме любые выше перечисленные проявления системной склеродермии сочетаются с признаками других системных заболеваний соединительной ткани.

Различают три основных варианта течения заболевания. Острое течение характеризуется быстрым (в течение первого года болезни) развитием генерализованного фиброза кожи, подлежащих тканей и внутренних органов (сердца, легких, почек) наряду с сосудистой патологией, нередко включая поражение почек (истинная склеродермическая почка). При подостром течении преобладают признаки иммунного воспаления (плотный отек кожи, артрит, миозит), вазомоторные расстройства не выражены.

Чаще имеет место хроническое, медленно прогрессирующее течение с преобладанием сосудистой патологии. Синдром Рейно нередко остается единственным проявлением заболевания в течение длительного времени. Заболевание продолжается десятки лет с минимальной активностью процесса, умеренными кожными изменениями (лимитированная форма с поражением кожи кистей, стоп, лица) и постепенным распространением поражений на разные внутренние органы (пищеварительный тракт, легкие), функция которых долго не нарушается. В рамках хронической системной склеродермии выделяют CREST-синдром, характеризующийся длительным доброкачественным течением с крайне медленным развитием висцеральной патологии.

Диагноз основывается на характерных симптомокомплексах, предположить системную склеродермия можно при сочетании синдрома Рейно, суставного синдрома и плотного отека кожи. Ниже приведены диагностические критерии Американской ревматологической ассоциации.

  • А. «Большой» критерий — проксимальная склеродерма: симметричное утолщение, уплотнение и индурация кожи пальцев и проксимально от пястнофаланговых и плюснефаланговых суставов. Изменения могут затрагивать лицо, шею, туловище (грудная клетка и живот).
  • Б. «Малые» критерии: склеродактилия (перечисленные выше кожные изменения, ограниченные вовлечением пальцев); рубцы на кончиках пальцев или потеря вещества подушечек пальцев; двусторонний базальный легочный фиброз (двусторонние сетчатые или линейно-нодулярные тени, наиболее выраженные в базальных участках легких при стандартном рентгенологическое исследовании; возможно «сотовое легкое»; эти изменения не должны быть связаны с первичным поражением легких).

Критерии позволяют исключить больных с локальными формами склеродермии, эозинофильным распитом и различными типами псевдосклеродермы. У больного должны быть либо «большой» критерий, либо, по крайней мере, 2 «малых» критерия. Чувствительность — 97%, специфичность — 98%.

Лечение включает антифиброзную терапию при остром, противовоспалительную — при подостром и сосудистую — при хроническом течении заболевания, восстановление утраченных функций опорно-двигательного аппарата, профилактику и лечение поражения внутренних органов.

Отчетливым антифиброзным, умеренным иммунодепрессивным и сосудистым действием обладает D-пеницилламин, особенно показанный при быстром прогрессирования болезни. Препарат применяют в дозе 125 мг через день. При развитии побочных эффектов (диспепсия, протеинурия, гиперчувствительность, лейкопения, тромбоцитопения, аутоиммунные реакции и др.) необходимо снижение дозы или отмена препарата.

Активная противовоспалительная терапия глюкокортикоидами (не более 15-20 мг преднизолона в сутки) показана при явных клинических признаках воспалительной активности (миозит, альвеолит, серозит, рефрактерный артрит, теносиновит) и в раннюю (отечную) стадию; не влияют на прогрессирование фиброза.

При синдроме Рейно, легочной и ренальной гипертензии широко применяют блокаторы кальциевых каналов (ретардированные формы нифедипина в дозе 30-60 мг в сутки). Терапию при хорошей переносимости проводят длительно, месяцами. Вазодилататоры целесообразно сочетать с антиагрегантами (пентоксифиллином, дипиридамолом, тиклопидином и др.). При тяжелых сосудистых язвеннонекротических поражениях конечностей, при почечном кризе применяют простагландин Е (альпростадил).

Больные должны избегать длительного воздействия холода, держать руки в тепле, отказаться от курения, избыточного приема кофеина и препаратов, провоцирующих возникновение вазоспазма (например, бета-адреноблокаторов), избегать стрессовых ситуаций, местного воздействия вибрации. Простейшее физиотерапевтическое лечение состоит в принятии местных ванн с постепенно возрастающим градиентом температуры.

При развитии почечного криза показано как можно более раннее применение ингибиторов АПФ (каптоприл 12,5-50 мг в сутки, эналаприл 10-40 мг в сутки), менее эффективны антагонисты кальция (пролонгированные формы нифедипина). В случае прогрессирования почечной недостаточности необходим гемодиализ. Следует подчеркнуть, что проведение плазмафереза, назначение глюкокортикоидов и цитотоксических препаратов противопоказано, так как они не влияют на прогрессирование почечной патологии, но, напротив, могут способствовать обострению процесса.

При поражении пищевода в целях профилактики дисфагии рекомендуют частое дробное питание. Позже 18 ч прием пищи исключают. Для купирования дисфагии применяют прокинетики: метоклопрамид (10 мг 3-4 раза в сутки), цизаприд (5-40 мг 2-3 раза в сутки за 15 мин до еды), при рефлюкс-эзофагите — антисекреторные препараты (омепразол 20 мг/сут).

При поражении тонкой кишки применяют антибактериальные препараты (ципрофлоксацин, амоксициллин, метронидазол, ванкомицин). В ранней стадии используют прокинетики, а также синтетический аналог соматостатина — октреотид (100-250 мг 3 раза в день подкожно).

При интерстициальном легочном фиброзе применяют D-пеницилламин, низкие дозы преднизолона и циклофосфамид. Применение этих препаратов не только замедляет прогрессирование фиброза легких, но и положительно влияет на проявления легочной гипертензии.

Лечение сердечной недостаточности проводят по общепринятым схемам. Следует обратить особое внимание на недопустимость чрезмерного диуреза, ведущего к уменьшению эффективного объема плазмы и провокации почечного криза.



Перевод | transfer