Способы лечения язвенной болезни

preperatyazvХирургическое (оперативное) лечение язвенной болезни показано только при осложненном течении заболевания. В остальных случаях проводится консервативное лечение. В подавляющем числе случаев лечение язвенной болезни проводится амбулаторно, то есть в домашних условиях.

В стационаре лечение проводится с впервые выявленной язвой желудка, при гигантских размерах язвы, при отсутствии эффекта от амбулаторного лечения и при осложнениях. В стационаре лечение неосложненной формы язвы желудка продолжается 20-30 дней, язвы двенадцатиперстной кишки — 10 дней. При выписке из стационара пациенту выдается имеющий юридическую силу документ (выписка из истории болезни), где указываются полный диагноз заболевания и индивидуальные характеристики болезни (локализация и размеры язвы, осложнения язвенной болезни, перенесенные операции по поводу язвенной болезни, рекомендации по лечению), а также фиксируются сопутствующие язве заболевания.

Лечение язвенной болезни проводится в два этапа:

  • активная терапия обострения или впервые выявленной язвы,
  • профилактическое лечение для предупреждения рецидива (возврата).

В начале обострения пациенту необходим физический и психический покой, что достигается соблюдением полупостельного режима и организацией разумного психоэмоционального окружения. Затем, примерно через 7-10 дней, режим целесообразно расширять в целях включения резервных возможностей организма к саморегуляции.

Медикаментозные средства. Основу современного лечения язвенной болезни составляют медикаментозные средства. Необходимо отметить, что не существует различий в медикаментозном лечении язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки. Перед покупкой (и тем более перед приемом) любого препарата следует внимательно читать инструкцию по его применению, обращая внимание не только на показания и дозировку, но и на противопоказания и возможные побочные эффекты. Если данный препарат вам противопоказан, купите, посоветовавшись с лечащим врачом, другое лекарство. Знание побочных эффектов поможет вам понять появление некоторых новых ощущений и правильно к ним относиться.

Выделяют несколько основных групп препаратов, используемых для терапии язвенной болезни:

  • антисекреторные препараты,
  • препараты, содержащие висмут,
  • антибиотики и противопротозойные средства (от protozoa — простейшие),
  • прокинетики (от kinetikos — приводящий в движение),
  • антацидные препараты.

Антисекреторные препараты

Антисекреторные препараты угнетают желудочную секрецию и уменьшают агрессию желудочного сока. Группа антисекреторных препаратов неоднородна, она включает ингибиторы протонного насоса, блокаторы Н2-гистаминорецепторов, М1-холинолитики.

Ингибиторы протонного насоса:

  • Омепразол (зероцид, посек, омез) назначают по 20 мг 1 или 2 раза в день.
  • Париет (рабепразол) назначают по 20 мг 1 или 2 раза в день.
  • Эзомепразол (нексиум) назначают по 20 мг 1 или 2 раза в день.

Ингибиторы протонного насоса по сравнению с другими антисекреторными препаратами наиболее сильно уменьшают секрецию желудка и угнетают образование соляной кислоты и выработку пепсина (основного желудочного пищеварительного фермента). Омепразол в дозе 20 мг может снижать суточное образование соляной кислоты на 80%. Кроме того, на фоне действия ингибиторов протонного насоса антибиотики более эффективно подавляют жизнедеятельность Helicobacter pylori. Ингибиторы протонного насоса целесообразно принимать за 40-60 минут до приема пищи.

Блокаторы Н2-гистаминорецепторов:

  • Ранитидин (гистак, зантак, зоран, ранигаст, ранисан, рантак) назначают по 150 мг 2 раза в день (после завтрака и на ночь) или 1 раз — 300 мг на ночь.
  • Фамотидин (блокацид, гастросидин, квамател, ульфамид, ульцерон, фамонит, фамосан) назначают по 20 мг 2 раза в день (после завтрака и на ночь) или 1 раз — 40 мг на ночь.

Блокаторы Н2-гистаминорецепторов угнетают выработку соляной кислоты и пепсина. В настоящее время для лечения язвенной болезни из группы блокаторов Н2-гистаминорецепторов назначают преимущественно ранитидин и фамотидин. Ранитидин в дозе 300 мг может снижать суточное образование соляной кислоты на 60%. Считают, что фамотидин действует длительнее, чем ранитидин.

Цимитидин в настоящее время практически не используется из-за побочных эффектов (при длительном применении он может вызвать у мужчин снижение половой потенции). Блокаторы Н2-гистаминорецепторов (как и ингибиторы протонного насоса) создают более благоприятную среду для действия антибиотиков на Helicobacter pylori; их принимают независимо от приема пищи (до, во время и после еды), так как время приема не влияет на их эффективность.

М1-холинолитики:

Пирензепин (гастроцепин, пирон) назначают обычно по 50 мг 2 раза в день перед едой. Этот препарат уменьшает секрецию соляной кислоты и пепсина, снижает тонус желудочных мышц. М1-холинолитик платифиллин как самостоятельное средство лечения язвенной болезни в настоящее время не используется.

Препараты содержащие висмут:

  • Викалин (1-2 таблетки) растворяют в 1/2 стакана воды и принимают после еды 3 раза в день.
  • Викаир принимают по 1-2 таблетки 3 раза в день через 1-1,5 часа после еды.
  • Висмута нитрат основной принимают по 1 таблетке 2 раза в день после еды.
  • Де-нол (висмута субцитрат) назначают либо 4 раза в день — за 1 час до завтрака, обеда, ужина и на ночь, либо 2 раза в сутки — утром и вечером.

Висмутсодержащие препараты угнетают жизнедеятельность Helicobacter pylori, образуют пленку, защищающую язву от действия желудочного сока, увеличивают образование предохраняющей язву желудочной слизи, улучшают кровоснабжение слизистой и повышают устойчивость слизистой оболочки желудка к факторам желудочной агрессии. Принципиально важно, что препараты висмута, угнетая активность Helicobacter pylori, не изменяют свойства желудочного сока. Висмутсодержащие препараты окрашивают кал в черный цвет.

Ранитидин висмут цитрат — комплексное средство (содержит ранитидин и препарат висмута), обладает вяжущим и антацидным действием, а также подавляет жизнедеятельность Helicobacter pylori.

Сукральфат (вентер) назначают как самостоятельное средство. Содержащий алюминий противоязвенный препарат сукральфат (вентер) покрывает язву защитным слоем и препятствует разрушающему действию соляной кислоты и пепсина. Кроме того, вентер уменьшает активность пепсина и действует как слабый антацид.

Антибиотики и противопротозойные препараты:

  • Амоксициллин назначают по 1000 мг 2 раза в день (интервал 12 часов) за полчаса до еды или через 2 часа после еды.
  • Кларитромицин (клацид) назначают по 500 мг
  • 2 раза в день (интервал 12 часов) во время еды.
  • Метронидазол (трихопол) назначают по 250 мг 4 раза в день (или по 500 мг 2 раза в день). Препарат следует принимать через равные (6 или 12 часов) промежутки времени после еды.
  • Тетрациклин назначают по 500 мг 4 раза в день после еды.
  • Тинидазол (фазижин) принимают по 500 мг 2 раза в день (интервал 12 часов) после еды.

Антибиотики и противопротозойные препараты назначают для подавления жизнедеятельности Helicobacter pylori.

Прокинетики:

  • Координакс (цизаприд) назначают по 5-10 мг 3-4 раза в день до еды.
  • Мотилиум (домперидон) назначают по 10 мг 3-4 раза в день за 15-30 минут до еды и на ночь.
  • Церукал (метоклопрамид) назначают по 10 мг 3 раза в день за 30 минут до еды.

Прокинетики, улучшая двигательную функцию желудка, устраняют тошноту и рвоту, показаны при изжоге, чувстве тяжести и переполнения в желудке, раннем насыщении, устраняют дискомфорт. Эти препараты противопоказаны при стенозе (сужении) привратника — выходного отдела желудка. Противоязвенным действием прокинетики не обладают и как самостоятельное средство для лечения язвенной болезни не назначаются.

Антацидные препараты:

  • Алмагель А назначают по 1-3 дозированной ложки 3-4 раза в день.
  • Алмагель назначают по 1 пакетику или по 2 дозированные ложки 4 раза в день через 1 час после еды и вечером перед сном.
  • Гастал назначают 4-6 раз в день через 1 час после еды.
  • Гелюсил (гелюсил лак) выпускается в виде суспензии, таблеток, порошка. Гелюсил назначают 3-6 раз в сутки через 1-2 часа после еды и за 1 час перед сном. Суспензию не растворяют, порошок растворяют в небольшом количестве воды, таблетки рассасывают или разжевывают.
  • Маалокс назначают по 1-2 пакетика (или по 1-2 таблетки) 4 раза в день через 1-1,5 часа после еды.
  • Фосфалюгель назначают по 1-2 пакетика 4 раза в день.

Антациды назначают симптоматически, они довольно быстро ликвидируют изжогу и боль (или уменьшают их интенсивность) за счет нейтрализующего кислоту действия, а также обладают вяжущим и адсорбирующим действием. Антациды могут успешно применяться «по требованию» как средства экстренного устранения изжоги. Более 2 недель подряд принимать эти препараты не следует из-за возможности развития побочных эффектов. Противоязвенным действием антациды не обладают и как самостоятельное средство для лечения язвенной болезни не используются.

Кроме названных выше основных групп лекарств при язвенной болезни могут использоваться некоторые обезболивающие препараты (например, баралгин, кеторол), спазмолитики (например, но-шпа, проверен), а также препараты, способствующие улучшению питания слизистой оболочки желудка и кишечника (например, такие биогенные препараты, как солкосерил, актовегин, витамины группы В). Эти препараты гастроэнтерологи (или терапевты) назначают по определенным схемам. Схемы лечения разрабатываются и периодически уточняются ведущими специалистами-гастроэнтерологами в виде стандартов. Врачи лечебных учреждений обязаны руководствоваться этими стандартами в повседневной практике.

Медикаментозное лечение язвенной болезни строится в зависимости от того, обнаружены в слизистой оболочке желудка больного Helicobacter pylori или не обнаружены. При их выявлении говорят о язвенной болезни, ассоциированной (от ассоциация — соединять) с Helicobacter pylori, при их отсутствии — о язвенной болезни, не ассоциированной с Helicobacter pylori.

Лечение язвенной болезни, не ассоциированной с helicobacter pylori

До внедрения в практику ингибиторов протонного насоса (омепразол, париет, эзомепразол и др.) основными средствами лечения язвенной болезни служили блокаторы Н2-гистаминорецепторов (ранитидин, фамотидин и др.). Еще раньше (до изобретения блокаторов Н2-гистаминорецепторов) основой лечения язвенной болезни являлись препараты висмута (викалин, субнитрат висмута).

Базисное, основное лечение язвенной болезни проводится антисекреторными препаратами, препаратами висмута или сукральфатом. Продолжительность лечения противоязвенными антисекреторными препаратами составляет не менее 4-6 недель при язве двенадцатиперстной кишки и не менее 6-8 недель при язве желудка. Антацидные препараты и прокинетики назначают в дополнение к базисной терапии как симптоматические средства для устранения изжоги и боли.

Применение блокаторов Н2-гистаминорецепторов. Ранитидин принимают по 300 мг в сутки однократно вечером (в 19-20 часов) или по 150 мг 2 раза в день. Дополнительно могут назначаться антацидные препараты (маалокс, фосфалюгель, гастал и др.) или прокинетики (мотилиум и др.) как симптоматические средства.

Фамотидин принимают по 40 мг в сутки однократно вечером (в 19-20 часов) или по 20 мг 2 раза в день. Дополнительно — антацидный препарат (гастал и др.) или прокинетик (мотилиум и др.).

Применение ингибиторов протонного насоса. Омепразол (омез) по 20 мг на прием. Париет (рабепразол) по 20 мг на прием. Эзомепразол (нексиум) по 20 мг на прием.

В качестве базисного средства лечения язвенной болезни также может быть назначен комплексный препарат ранитидин висмут цитрат. Лекарство назначает по 400 мг 2 раза в сутки (при язве двенадцатиперстной кишки прием не менее 4 недель, при язве желудка — 8 недель).

Де-нол, препарат висмута, принимают по двум возможным схемам:

  • по 240 мг 2 раза в сутки за 30 мин до еды или через 2 часа после еды;
  • по 120 мг 4 раза в сутки — до завтрака, обеда, ужина и перед сном.

Сукральфат (вентер) для лечения язвенной болезни назначают по 1 г. 4 раза в сутки — по 1 г. за 30 минут или за 1 час до еды (перед завтраком, обедом, ужином) и вечером через 2 часа после еды или перед сном; курс лечения 4 недели, и далее при необходимости продолжают прием препарата по 2 г. в сутки в течение 8 недель. Суточную дозу, продолжительность лечения, необходимость включения в схему лечения антацида (алмагель и др.) или прокинетика (мотилиум и др.) определяет врач.

Комбинированное применение базисных противоязвенных препаратов и антацидов (алмагель, маалокс, рутацид и др.), способных быстро нейтрализовать избыток соляной кислоты в полости желудка, довольно быстро устраняет изжогу и боль. В то же время необходимо знать, что антацидные препараты замедляют всасывание других препаратов, поэтому их следует принимать отдельно: интервал между приемом антацидного и другого препарата должен составлять не менее 2 часов.

Используя ту или иную схему, вполне возможно достичь хороших результатов лечения, однако в том и состоит искусство врача, чтобы назначать индивидуальную терапию каждому пациенту для достижения наилучших результатов с наименьшими потерями (добиться быстрой и стойкой ремиссии при минимуме побочных эффектов и минимуме финансовых затрат).

Ингибиторы протонного насоса (омепразол и др.) являются сегодня наиболее мощными средствами подавления факторов желудочной агрессии. В то же время установлено, что не всегда следует максимально снижать уровень соляной кислоты и пепсина в желудке. Во многих случаях достаточно использовать ранитидин или фамотидин (они дешевле омепразола и паркета). При необходимости врач может на 3-4 дня увеличить дозу ранитидина или фамотидина, что ускоряет заживление язвенного дефекта, но самостоятельно менять схему лечения нельзя из-за увеличения риска возникновения побочных действий.

Возможно сочетанное применение омепразола с ранитидином или фамотидином, однако такую схему может назначить лишь опытный специалист. При назначении медикаментозной терапии имеет значение размер язвенного дефекта: если размеры язвы двенадцатиперстной кишки превышают 9 мм, а размеры язвы желудка превышают 7 мм, то лучше применять более сильные лекарственные средства (омепразол и др.).

Хороший эффект может быть получен также при использовании препаратов висмута или при приеме сукральфата. Де-нол (коллоидный субцитрат висмута) можно назначать по двум схемам: или 2 раза в сутки по 240 мг (интервал 12 часов) за 30 минут до завтрака и ужина; или 4 раза в сутки по 120 мг — перед завтраком, обедом, ужином и перед сном.

Сукральфат (вентер) принимают 4 раза в сутки: по 1 г. перед завтраком, обедом, ужином и на ночь. Лечение де-нолом или вентером целесообразно проводить при небольших по размерам, неосложненных язвах, при нерезко выраженных симптомах (прежде всего боли и изжоги). В то же время при более выраженных симптомах — боль, изжога — или более значительных размерах язвенного дефекта де-нол и вентер рекомендуется сочетать с ранитидином (или фамотидином).

При лечении пожилых пациентов учитывают возрастные нарушения циркуляции крови в стенках желудка. Для улучшения кровообращения в мелких кровеносных сосудах желудка из противоязвенных препаратов показан прием коллоидного субцитрата висмута (де-нол). Дополнительно лицам пожилого возраста целесообразно принимать актовегин, улучшающий обменные процессы в тканях организма, и солкосерил, обладающий ранозаживляющим действием.

Лечение язвенной болезни, ассоциированной с helicobacter pylori

При язве желудка Helicobacter pylori обнаруживаются в 80-85% случаев, а при язве двенадцатиперстной кишки — в 90-95% случаев. При инфицировании слизистой оболочки желудка больного Helicobacter pylori проводится курс эрадикационной терапии — так называется лечение по освобождению слизистой оболочки от геликобактерий. Проведение эрадикационной терапии должно проводиться независимо от фазы язвенной болезни — обострение или ремиссия, однако на практике вне обострения язвенной болезни обследование слизистой оболочки желудка на наличие Helicobacter pylori чаще всего не проводится.

Применение только антибиотиков или только препаратов висмута для освобождения слизистой оболочки желудка от Helicobacter pylori недостаточно — необходимо использовать одновременно несколько лекарственных средств (3 или даже 4 препарата). Как правило, такая комбинация препаратов состоит из одного антисекреторного средства или (реже) препарата висмута и двух антибиотиков. Иногда приходится также прибегать к четырехкомпонентной схеме, предусматривающей использование антисекреторного препарата, препарата висмута и двух антибиотиков. При необходимости пациент дополнительно принимает антацидные средства (алмагель и др.), прокинетики (мотилиум и др.).

Среди антисекреторных препаратов более эффективными принято считать ингибиторы протонного насоса (омепразол, париет и др.). Эти лекарственные средства, помимо подавления агрессии желудочного сока, увеличивают антимикробную активность других препаратов и делают среду обитания для Helicobacter pylori неблагоприятной. Но это не означает, что при лечении язвенной болезни, ассоциированной с Helicobacter pylori, другие антисекреторные средства (гастроцепин, де-нол, ранитидин, фамотидин) не применяются.

Среди антибактериальных средств чаще других применяют амоксициллин, кларитромицин, метронидазол, тетрациклин.

«Стандарт медицинской помощи больным язвой желудка и двенадцатиперстной кишки» рекомендует следующие лекарства:

  • антисекреторные препараты — омепразол (омез), пирензепин (гастроцепин), рабепразол (париет), ранитидин (гистак), фамотидин (квамател);
  • антибактериальные средства — амоксициллин, кларитромицин;
  • противопротозойные противомалярийные средства — метронидазол (трихопол);
  • антациды — алмагель;
  • прокинетики — домперидон (мотилиум), метоклопрамид (церукал).

При язвенной болезни, ассоциированной с Helicobacter pylori, применяют различные схемы эрадикационной терапии. По продолжительности используют семидневные (чаще) или десятидневные (реже) схемы. В отдельных случаях лечение проводят в течение 14 дней. По количеству препаратов используют трехкомпонентные (чаще) или четырехкомпонентные (реже) схемы.

По окончании комплексной эрадикационной терапии (через 7-10 дней) прием антибиотика прекращают, базовое лечение продолжается антисекреторным препаратом или препаратом висмута. Дополнительно могут назначаться антациды (алмагель и др.), прокинетики (мотилиум и др.).

Схему лечения, продолжительность всего курса, необходимость приема других препаратов определяет врач-гастроэнтеролог, он же назначает сроки контроля рубцевания (ФГДС) и сроки повторного обследования слизистой оболочки на обремененность Helicobacter pylori (биопсию), необходимость дополнительных обследований и т. д.

Противорецидивное лечение и медикаментозная профилактика язвенной болезни

Одной из существенных проблем язвенной болезни является возможность рецидива (возврата) заболевания. В ряде случаев после успешного завершения курса лечения (исчезновение симптомов обострения, рубцевание язвы) несколько месяцев спустя язва вновь открывается.

Возможны две схемы противорецидивного лечения: непрерывная поддерживающая терапия, которая предусматривает длительный ежедневный прием одного из антисекреторных препаратов в половинной дозе; прерывистая терапия. Прерывистая терапия в свою очередь проводится двумя путями:

  1. терапия «по требованию» означает, что пациент самостоятельно начинает прием лекарства (одного из антисекреторных препаратов) при появлении симптомов обострения. Если спустя 3 дня симптомы копировались (исчезли), следует продолжать прием этого препарата в течение еще 14 дней; если симптомы не исчезли, то надо безотлагательно посетить врача;
  2. «терапия выходного дня» предусматривает прием антисекреторного препарата в течение 3 дней подряд — в пятницу, субботу и воскресенье. В остальные дни недели лекарство не принимают.

Для предупреждения рецидивов более эффективна непрерывная поддерживающая терапия, однако следует считаться с побочными действиями лекарств. Выбор той или иной схемы, подбор препаратов, их дозировку и продолжительность приема определяет в каждом случае врач.

Непрерывная поддерживающая терапия показана:

  • при наличии у пациента в прошлом осложнений язвенной болезни (кровотечение, перфорация);
  • в случае необходимости приема нестероидных противовоспалительных препаратов — аспирина, ибупрофена и др.;
  • если предыдущее лечение (не менее 2 курсов эрадикационной противомикробной терапии) было безуспешным;
  • при наличии, помимо язвы желудка или двенадцатиперстной кишки, гастроэзофагальной рефлексной болезни или язвы пищевода;
  • если у пациента старше 60 лет, несмотря на правильно проводимое лечение, ежегодно возникают рецидивы язвенной болезни.


Перевод | transfer