Травматическая ампутация

nalshgsТравматическая ампутация — отторжение части или всей конечности (или другой части тела) в результате механического насилия. Специфическим вариантом механизма травматической ампутации является отрыв конечности. Различают полную и неполную травматическую ампутацию. При последней отторгнутая часть конечности остается связанной с культей лоскутом кожи, мышц или сухожилий.

Травматическая ампутация возникает чаще всего в результате так называемой рельсовой травмы, переезда колесом поезда или трамвая. Другими причинами могут быть затягивание конечности в движущиеся части механизмов, падение на нее большого груза. Нередки ампутации при минно-взрывных ранениях военного времени. Кожа и кость наиболее резистентны к травме. Поэтому мышцы, сосуды и нервы бывают размозжены в оставшейся части конечности на большем протяжении, чем об этом можно судить по виду кожной раны. Кожа культи часто бывает отслоена на большом протяжении проксимальнее раны.

Обширные разрушения мягких тканей и кости культи характерны для действия большой тяжести (в данном случае может присоединиться синдром длительного сдавления или синдром раздавливания), а также для рельсовой травмы. Для отрыва характерно отделение элементов сегмента на разных уровнях: так, культи нервов, сосудов могут располагаться значительно проксимальнее раны. Перерастянутые или раздавленные магистральные сосуды культи, как правило, тромбированы, кровоточат только мышечные ветви и сосуды кости. Рана культи, как правило, сильно загрязнена.

Осложнения. Наиболее частое и опасное осложнение — травматический шок. Он тем тяжелее, чем проксимальнее уровень травматической ампутации. Наиболее тяжелый, часто необратимый шок возникает при ампутации обоих бедер. На тяжесть шока влияют также нередкие (у 80% пострадавших с травматической ампутацией) другие травмы конечностей и внутренних органов. Повреждение последних может доминировать в клинической картине и определять прогноз. Другие общие осложнения (острая почечная недостаточность, жировая эмболия, тромбоэмболия) тесно связаны с тяжестью шока, полноценностью его лечения и с тяжестью травмы. Наиболее часты гнойно-септические осложнения: гнойно-некротический процесс в ране культи, остеомиелит, реже сепсис, анаэробная инфекция в культе, столбняк.

Диагноз. Оценивают механизм травмы, время, прошедшее с момента травмы, тяжесть общего состояния, ориентировочную величину кровопотери (по количеству крови на месте происшествия и на одежде), проводят предварительную диагностику возможных других повреждений. Последнее особенно актуально при несоответствии клинической картины, тяжести шока, уровня ампутации и вида культи: возникновение тяжелого шока при травматической ампутации дистальных сегментов конечности без размозжения тканей культи всегда заставляет подозревать наличие повреждения других локализаций. Если позволяет общее состояние, необходимо сделать рентгенографию культи — возможны переломы выше уровня ампутации.

Первая помощь состоит в прекращении действия травмирующего агента, применении способов реанимации при остановке сердца или дыхания. При шоке и кровопотере, если есть возможность, проводят внутривенные инфузии плазмозаменителей, однако без ущерба для продолжительности транспортировки. Кровотечение останавливают давящей повязкой, жгут применяют только при профузном кровотечении, если невозможно остановить его наложением кровоостанавливающего зажима в ране. После наложения повязки культю иммобилизуют проволочной шиной Крамера, и пострадавшего срочно эвакуируют в хирургическое отделение. Быстрейшая эвакуация, соблюдение правил транспортировки ампутированной конечности очень важны с точки зрения возможной реплантации.

Лечение оперативное. Проводят его по правилам неотложной хирургии. Основная цель оперативного вмешательства — окончательная остановка кровотечения и удаление нежизнеспособных тканей. Однако оперативное вмешательство проводят только после выхода больного из состояния шока и стабилизации показателей гемодинамики и дыхания.

Операция, которую обычно проводят под наркозом, заключается в ампутации конечности, которую проводят как можно дистальнее. При отделении периферической части конечности (кисти, стопы) и отсутствии размозжения тканей культи применяют типичную ампутацию в пределах здоровых тканей (на уровне дистальной трети предплечья или голени). При размозжении тканей культи применяют ампутацию по типу первичной хирургической обработки, удаляя лишь размятые нежизнеспособные ткани с общепринятой обработкой кости, сосудов и нервов. Рану при этом оставляют открытой, рыхло тампонируют ее, не накладывая швов даже на мышцы. В дальнейшем по показаниям накладывают отсроченные швы или проводят реампутацию. При травматической ампутации нескольких сегментов конечностей оперируют последовательно, делая паузы между операциями. К протезированию приступают через 2-3 мес после заживления раны культи.

Реплантация конечности стала возможной в связи с развитием микрохирургии. Различают макрореплантацию (реплантация конечности после ампутации проксимальнее лучезапястного или голеностопного суставов) и микрореплантацию (после ампутации дистальнее этих суставов, а также скальпа, ушной раковины и полового члена). Техника макроампутации хорошо разработана, однако кратковременная толерантность мышц к ишемии приводит к тяжелым постишемическим нарушениям в конечности, а также к общим осложнениям (токсическое поражение печени и почек). При этом, чем проксимальнее произошла ампутация, тем проблематичное восстановление функции.

Показания к реплантации — ампутация без выраженного размозжения тканей. Настоятельные показания возникают при ампутации большого пальца, предплечья или всей руки. У детей даже при частичной ампутации пальца следует пытаться произвести реплантацию.

Ампутированный сегмент должен быть сразу охлажден до 4 °С, для этого его помещают в пластиковый пакет, который погружают во второй пакет с ледяной водой, снаружи — лед. Ампутированная часть не должна соприкасаться со льдом! Благодаря этому удается увеличить время ишемии с 10- 15 до 20 ч и повысить шанс успешных реплантаций.
Осложнения оперативного вмешательства: артериальные и венозные тромбозы, требующие повторной операции. После операций осторожные активные и пассивные движения начинают с 6-8-го дня.



Перевод | transfer