Волчанка красная системная

lupusВолчанка красная системная – хроническое полисиндромное заболевание соединительной ткани и сосудов, развивающееся в связи с генетически обусловленным несовершенством иммунорегуляторных процессов.

Этиология. Обсуждается роль разнообразных инфекционных агентов (в частности, вирусов), токсичных веществ, некоторых лекарственных препаратов и др., однако прямых доказательств участия какого-либо определенного фактора до сих пор не получено.

Патогенез. В основе заболевания лежит поражение тканей иммунными и аутоиммунными комплексами, которые, откладываясь на базальных мембранах различных органов, вызывают их повреждение и воспаление, приводят к развитию нефрита, дерматита, васкулита и др. Эта гиперреактивность гуморального иммунитета связана с нарушениями клеточной иммунорегуляции. В последнее время придают значение гиперэстрогенемии.

Болеют преимущественно молодые женщины и девочки-подростки. Доказано семейно-генетическое предрасположение. Провоцирующими факторами могут служить инсоляция, беременность, аборты, роды, начало менструальной функции, инфекции (особенно у подростков), лекарственная или поствакцинальная реакция.

Симптомы, течение. Заболевание начинается постепенно с рецидивирующего полиартрита, астении. Реже наблюдают острое начало (высокая лихорадка, дерматит, острый полиартрит), в дальнейшем болезнь приобретает рецидивирующее течение и возникает характерная полисиндромность.

Полиартрит, полиартралгии — наиболее частый и ранний симптом заболевания. Интенсивность боли в суставах не соответствует выраженности объективных признаков (обычно минимальных). Характерен неэрозивный симметричный полиартрит с преимущественным поражением мелких суставов кистей рук, лучезапястных, голеностопных, реже коленных суставов. Хронический волчаночный артрит характеризуется стойкими деформациями и контрактурами, напоминающими поражение суставов при ревматоидном артрите («шея лебедя», латеральная девиация), но возникающими за счет вовлечения связок и сухожилий, а не вследствие эрозивного артрита.

Эритематозные высыпания на коже лица в виде «бабочки», в верхней половине грудной клетки в виде «декольте», на конечностях — также частый признак системной красной волчанки. Возможна фотосенсибилизация — повышение чувствительности кожи к действию солнечного излучения, выражающееся обычно появлением характерных для заболевания высыпаний на подвергшихся воздействию солнечного света участках тела. При хроническом течении системной красной волчанки может наблюдаться поражение кожи в виде дискоидных очагов с гиперемированными краями, инфильтрацией, рубцовой атрофией и депигментацией в центре, закупоркой кожных фолликулов и телеангиэктазиями.

Выпадение волос (алопеция) может быть очаговым или генерализованным. Сетчатое ливедо (livedo reticularis) представляет собой ветвящиеся сеткообразные синевато-фиолетовые пятна на коже нижних конечностей, реже туловища и верхних конечностей, его возникновение связывают с застоем крови в дилатированных поверхностных капиллярах или микротромбозом венул (признак антифосфолипидного синдрома).

Полисерозит считается компонентом диагностической триады наряду с дерматитом и полиартритом. Он наблюдается практически у всех больных в виде двустороннего плеврита и (или) перикардита, реже — перигепатита и (или) периспленита. Характерно поражение сердечнососудистой системы. Обычно развивается перикардит, к которому присоединяется миокардит.

Эндокардит Либмана -Сакса (асептический тромбэндокардит) характеризуется появлением бородавчатых вегетаций размером 3-4 мм в местах прикрепления или на нижней поверхности створок клапанов (чаще — митрального, реже аортального), обычно протекает бессимптомно и выявляется только при эхокардиографическом исследовании. Гемодинамически значимые пороки сердца развиваются очень редко. Поражение клапанов сердца рассматривают как характерное проявление антифосфолипидного синдрома. Признаки поражения сосудов входят в картину поражения отдельных органов, однако синдром Рейно может развиться задолго до возникновения типичной клинической картины болезни.

Поражение легких, помимо плеврита, может протекать в виде волчаночного пневмонита, характеризующегося кашлем, одышкой при небольшой нагрузке, незвонкими влажными хрипами в нижних отделах легких. Рентгенологическое исследование у таких больных выявляет усиление и деформацию легочного рисунка в базальных отделах легких, высокое стояние диафрагмы, очагово-сетчатую деформацию нижних и средних отделов легких; иногда обнаруживают очаговоподобные тени в сочетании с одно- или двусторонними дисковидными ателектазами.

При исследовании желудочно-кишечного тракта отмечают афтозный стоматит, диспепсию и анорексию. Абдоминалгия может быть связана как с вовлечением в патологический процесс брюшины, так и с собственно васкулитом — мезентериальным, селезеночным и др. Реже развиваются сегментарные илеиты. Поражение ретикулоэндотелиальной системы выражается в увеличении всех групп лимфатических узлов — весьма частом и раннем признаке системности болезни, а также в увеличении печени и селезенки. Собственно волчаночный гепатит развивается крайне редко, однако увеличение печени может быть обусловлено сердечной недостаточностью при панкардите или экссудативном перикардите, а также развитием жировой дистрофии печени.

Волчаночный диффузный гломерулонефрит (люпус-нефрит) развивается у половины больных обычно в период генерализации процесса. Согласно клинической классификации И. Е. Тареевой (1995) различают следующие формы волчаночного нефрита: быстропрогрессирующий, нефрит с нефротическим синдромом, нефрит с выраженным мочевым синдромом, нефрит с минимальным мочевым синдромом и субклиническая протеинурия.

Для распознавания люпус-нефрита большое значение имеет прижизненная пункционная биопсия с иммуноморфологическим и электронно-микроскопическим исследованием биоптата почки. Развитие почечной патологии у больных с рецидивирующие суставным синдромом, лихорадкой и стойко повышенной СОЭ требует исключения волчаночного генеза нефрита. Следует помнить, что почти у каждого пятого больного с нефротическим синдромом имеет место системная красная волчанка.

Поражение нервно-психической сферы встречается у многих больных во всех фазах болезни. В начале болезни часто наблюдают астеновегетативный синдром, в последующем развиваются признаки поражения всех отделов центральной и периферической нервной системы в виде энцефалита, миелита, полиневрита. Характерно поражение нервной системы в виде менингоэнцефаломиело-полирадикулоневрита. Реже наблюдают эпилептиформные припадки. Возможны галлюцинации (слуховые или зрительные), бредовые состояния и др.

Многие лабораторные показатели входят в число диагностических критериев системной красной волчанки, но патогномоничные лабораторные нарушения отсутствуют. Часто наблюдают увеличение СОЭ, однако оно может быть нормальным у больных с высокой активностью и повышенным в период ремиссии. Лейкопения (обычно лимфопения) ассоциируется с активностью заболевания. Гипохромная анемия может быть связана с хроническим воспалением, скрытым желудочным кровотечением, приемом некоторых лекарственных препаратов.

Иногда наблюдают Кумбс-положительную аутоиммунную гемолитическую анемию. Тромбоцитопению обычно выявляют у пациентов с антифосфолипидным синдромом; очень редко развивается аутоиммунная тромбоцитопения, связанная с синтезом антител к тромбоцитам. В анализе мочи могут обнаруживаться протеинурия, гематурия, лейкоцитурия, выраженность которых зависит от клинико-морфологического варианта волчаночного нефрита.

В диагностике заболевания большую роль играют результаты иммунологического исследования. Высокий титр антинуклеарного фактора (АНФ) выявляют у подавляющего большинства больных, а его отсутствие, как правило, свидетельствует против наличия у больного системной красной волчанки. Антитела к двуспиральной ДНК, выявляемые у каждого 2-2 пациента, относительно специфичны для системной красной волчанки; повышение их уровня коррелирует с активностью заболевания и развитием волчаночного нефрита.

Антитела к РНК-содержащим молекулам (сплайсосомам) — антитела Sm — высоко специфичны для системной красной волчанки, однако их обнаруживают не более чем в трети случаев. У многих больных выявляют LE-клетки (лейкоциты, фагоцитировавшие ядерный материал), циркулирующие иммунные комплексы, ревматоидный фактор, однако клиническое значение этих лабораторных нарушений невелико. Выявление антител к фосфолипидам необходимо для диагностики антифосфолипидного синдрома.

Выделяют три варианта течения системной красной волчанки.

  1. При остром течении уже через несколько месяцев выявляют поражение почек (люпус-нефрит нередко по типу нефротического синдрома), характерна высокая иммунологическая активность (высокие титры антинуклеарного фактора и антител к ДНК).
  2. При подостром течении периодически возникают обострения, не столь выраженные, как при остром течении, поражение почек возникает в первый год болезни.
  3. При хроническом течении в клинической картине длительно превалирует один или несколько симптомов (дискоидное поражение кожи, полиартрит, гематологические нарушения, феномен Рейно, небольшая протеинурия, эпилептиформные припадки и др.), и лишь через несколько лет постепенно развивается характерная полисиндромность. Особенно характерно хроническое течение при сочетании системной красной волчанки с антифосфолипидным синдромом.

Диагноз системной красной волчанки высоко вероятен при наличии четырех из ниже перечисленных признаков (критерии Американской ревматологической ассоциации, 1982):

  1. эритема на щеках, над скуловыми выступами;
  2. дискоидные очаги волчанки;
  3. фотосенсибилизация;
  4. язвы в полости рта или носа;
  5. неэрозивный артрит;
  6. плеврит или перикардит;
  7. персистирующая протеинурия более 0,5 г. за сутки или изменения мочевого осадка;
  8. судороги или психозы;
  9. гемолитическая анемия, или лейкопения, или тромбоцитопения;
  10. наличие LE-клеток, или антител к ДНК, или Sm-антител, или ложноположительной реакции Вассермана;
  11. наличие антинуклеарного фактора.

Наличие меньшего числа критериев не исключает диагноза системной красной волчанки. Например, у молодой женщины с классической «бабочкой» или нефритом, в сыворотках у которой обнаружены АНФ и антитела к двуспиральной ДНК (3 критерия), этот диагноз не вызывает сомнений. В то же время наличие системной красной волчанки маловероятно как в отсутствие АНФ, так и в тех случаях, когда у больных выявляется только АНФ без характерных клинических проявлений и лабораторных нарушений.

Лечение. Необходимы исключение психоэмоциональной нагрузки, уменьшение пребывания на солнце (использование солнцезащитных кремов), активное лечение сопутствующих инфекций, при необходимости — вакцинирование, диета с низким содержанием жира и высоким содержанием полиненасыщенных жирных кислот, кальция и витамина D. В период обострения болезни и на фоне лечения цитотоксичными препаратами необходима эффективная контрацепция; принимать оральные контрацептивы с высоким содержанием эстрогенов не следует, поскольку они могут вызывать обострение системной красной волчанки.

Больные нуждаются в непрерывном многолетнем комплексном лечении. Лучшие результаты с развитием стойкой клинической ремиссии наблюдаются при рано начатом лечении. При отсутствии тяжелых висцеральных поражений используют нестероидные противовоспалительные препараты и аминохинолиновые производные. Первые применяют для лечения артралгии и артрита, миалгии, лихорадки, умеренно выраженного серозита. Однако у больных системной красной волчанкой нестероидные противовоспалительные средства могут вызывать необычные побочные эффекты (гепатит, асептический менингит), чаще наблюдается нарушение функции почек.

Антималярийные (аминохинолиновые) препараты эффективны при поражении кожи, суставов, повышенной утомляемости. Их применение позволяет предотвратить развитие небольших обострений. Кроме того, на фоне их приема наблюдается снижение уровня липидов и риска тромботических осложнений. В первые 3-4 мес доза гидроксихлорохина составляет 400 мг/ сут (6,5 мг/кг), затем 200 мг/сут. Положительное свойство антималярийных препаратов в рекомендуемых дозах — очень хорошая переносимость, отсутствие побочных эффектов, требующих прерывания лечения. В связи с опасностью развития ретинопатии на фоне терапии антималярийными средствами больных 1 раз в год должен осматривать офтальмолог.

Наиболее эффективными препаратами для лечения системной красной волчанки считают глюкокортикоиды короткого действия (преднизолон и метилпреднизолон). Начальная доза этих препаратов должна быть достаточной, чтобы надежно подавить активность патологического процесса. Больным с низкой активностью (при неэффективности нестероидных противовоспалительных средств и антималярийных препаратов) назначают небольшие дозы глюкокортикоидов (<10 мг/сут); больным с умеренной активностью (обострение артрита, полисерозита, гемолитическая анемия, тромбоцитопения и др.) — средние дозы глюкокортикоидов (<40 мг/сут) в течение 2-4 нед с постепенным снижением дозы до поддерживающей.

Глюкокортикоиды в высоких дозах (1 мг/кг в сутки и более) показаны при высокой активности системной красной волчанки, поражении центральной нервной системы и почек. Монотерапия высокими дозами глюкокортикоидов эффективна при некоторых формах волчаночного нефрита. Длительность приема высоких доз глюкокортикоидов в зависимости от клинического эффекта варьирует от 4 до 12 нед. Дозу снижают постепенно, под тщательным клинико-лабораторным контролем, а поддерживающие дозы (5-10 мг/сут) больные должны принимать в течение многих лет.

Весьма эффективный метод лечения — пульс-терапия (1000 мг метилпреднизолона внутривенно капельно в течение не менее 30 мин 3 дня подряд) — позволяет быстро контролировать многие проявления системной красной волчанки, а в дальнейшем назначать пациентам более низкие дозы глюкокортикоидов. Убедительных данных о преимуществах пульс-терапии перед пероральным приемом высоких доз глюкокортикоидов не получены.

Поскольку во многих случаях больные вынуждены принимать высокие дозы глюкокортикоидов в течение длительного времени, а поддерживающие дозы иногда пожизненно, особое значение имеет профилактика и тщательный контроль за развитием побочных эффектов (остеопороз, инфекция, артериальная гипертензия, стероидная язва, септические инфекции, туберкулез, кандидоз, психозы и т.д.).

При неэффективности глюкокортикоидов применяют иммунодепрессанты (циклофосфамид, азатиоприн). Показанием к назначению цитотоксических препаратов (обычно в комбинации с умеренными дозами кортикостероидов) считают:

  1. высокую степень активности у подростков и в климактерическом периоде;
  2. нефротический и некритический синдромы;
  3. необходимость быстро уменьшить подавляющую дозу преднизолона из-за выраженности побочного действия (быстрая и значительная прибавка в массе тела, чрезмерная артериальная гипертензия, стероидный диабет, выраженный остеопороз с признаками спондилопатии);
  4. необходимость снизить поддерживающую дозу преднизолона, если она превышает 15- 20 мг/сут.

Чтобы обеспечить безопасность лечения, требуется тщательный контроль за анализом крови для предотвращения панцитопении; необходимо избегать присоединения инфекции, диспепсических осложнений. При приеме циклофосфана опасность развития геморрагического цистита можно уменьшить путем обильного питья (2 л жидкости в сутки и более).

Применение плазмафереза может быть эффективным при цитопении, криоглобулинемии, заскулите и поражении ЦНС, тромботической тромбоцитопенической пурпуре. Этот метод следует использовать для лечения наиболее тяжелых больных с быстро нарастающим нарушением функции жизненно важных органов в сочетании с активной терапией циклофосфамидом и глюкокортикоидами. В случае развития ХПН показано применение программного гемодиализа и почечной трансплантации.

Поскольку больные нуждаются в многолетнем лечении после выписки из стационара, они должны находиться под наблюдением терапевта или ревматолога в поликлинике



Перевод | transfer