Диагностика и дифференциальная диагностика гриппа и других вирусных заболеваний

diagngrippaНесмотря на значительные успехи вирусологии в области расшифровки этиологии острых респираторных заболеваний, их практическая диагностика за этот период заметно не улучшилась. По мнению М. Д. Тушинского, процент ошибочных диагнозов в межэпидемический период достигает 95-96%.

Только в период вспышек или эпидемий гриппа расхождения клинических и серологических диагнозов снижаются до 18-20%. Если ранее такое положение существенно не влияло на эффективность лечения, то в настоящее время, в связи с появлением профилактических и лечебных средств, эффективных при гриппе и неэффективных при других ОРЗ, точная диагностика гриппа приобрела важное значение для лечения, а соответственно и для исхода заболеваний.

Анализ ошибочных диагнозов показывает, что врачи чаще всего путают грипп с ОРЗ иной этиологии (парагриппом, аденовирусным, респираторно-синцитиальным, риновирусным, микоплазменным заболеванием и др.). В какой-то мере эти ошибки связаны с инертностью мышления врача, полагающего, что любое простудное заболевание является гриппом, особенно в период эпидемии. Следует подчеркнуть, что в межэпидемический период грипп встречается редко и составляет не более 4-7% всех ОРЗ, а в период эпидемий — только 50-70%. Остальные больные переносят ОРЗ иной этиологии.

Ранняя диагностика гриппа основана на клинических данных. Практически важно уже на первом этапе диагностики правильно распознать грипп и отграничить его от других ОРЗ. Следует учитывать, что грипп, являясь вирусным заболеванием, редко связан с простудными факторами, в то время как другие, и особенно бактериальные, ОРЗ чаще всего начинаются после простуды.

Грипп имеет острейшее начало, о когда в считанные часы практически здоровый человек превращается в больного. Очень быстро нарастают и достигают своего максимума такие симптомы, как головная боль, боль в области глазных яблок, разбитость, мышечные боли, лихорадка и прочие. Для других ОРЗ более характерно постепенное начало, когда симптомы, связанные с интоксикацией, достигают своего максимума на 2-3-й дни заболевания, И если при гриппе они выражены резко, то при других ОРЗ — умеренно и слабо.

Важно подчеркнуть, что катаральные симптомы (насморк, конъюнктивит, фарингит, кашель и др.) при гриппе выражены слабо или умеренно, в то время как при других ОРЗ они часто выражены резко и составляют основную симптоматология. Кроме того, при гриппе эти симптомы появляются не сразу, а запаздывают на 1-2 сутки. При других же ОРЗ катаральные симптомы появляются одновременно с первыми признаками болезни.

Определенное диагностическое значение имеет и лихорадка. Если при гриппе она, как правило, достигает в 1-2-е сутки с момента заболевания 38 °С и выше, то при других ОРЗ она часто колеблется на субфебрильных цифрах, а иногда и отсутствует.

Известную помощь в диагностике гриппа оказывает эпиданамнез. При гриппе больные часто указывают на контакты с лихорадящими больными, причем время, прошедшее с момента контакта и до заболевания, колеблется от одного до двух дней. При других ОРЗ указания на контакты более редки.

  • При гриппе, наряду с поражением всего дыхательного тракта, наблюдаются более выраженные симптомы трахеита, проявляющиеся сухим кашлем и болями по ходу трахеи.
  • При парагриппе преимущественно поражается гортань и возникают симптомы ларингита: афония или осиплость голоса.
  • Аденовирусное заболевание проявляется поражением слизистых оболочек глаз (конъюнктивит), носа (ринит), глотки (фарингит), миндалин (тонзиллит) с выраженным экссудативным компонентом.
  • Риновирусные и коронавирусные заболевания преимущественно проявляются ринитом и ринореей.
  • При респираторно-синцитиальном заболевании нередко возникает астматический бронхит с отеком и спазмом гладкой мускулатуры мельчайших бронхов и бронхиол.
  • Микоплазмоз сопровождается сухостью и першением в глотке, надсадным сухим кашлем, воспалительной инфильтрацией в легких.

Особенно трудной является дифференциальная диагностика коронавирусной и риновирусной инфекций. Для коронавирусной инфекции характерен более длительный инкубационный период (3,5 дня) по сравнению с 2,1 дня при риновирусной инфекции, более короткое клиническое течение (5-7 дней против 9-10 дней), более частые симптомы профузного ринита и жалобы на общую слабость, недомогание при нормальной температуре тела. При тяжелом течении дифференциально-диагностическое значение имеют такие симптомы, как шейный лимфаденит, увеличение размеров печени и селезенки.

Существенную помощь в диагностике могут оказать клиниколабораторные методы. Среди них в первую очередь следует указать на иммунофлюоресцентную экспресс-диагностику. Она заключается в окраске мазка, взятого из носоглотки больных, специфической флюоресцирующей сывороткой с последующим просмотром окрашенного мазка под люминесцентным микроскопом. Учитываются наличие или отсутствие специфического свечения клеток, характер свечения, а также процент светящихся клеток. Ответ может быть получен через 3- 4 ч.

  • Вирусологическая диагностика не является методом ранней индивидуальной диагностики гриппа и других ОРЗ в силу технической сложности и редкой выделяемости вирусов.
  • Серологические методы диагностики являются наиболее точными общепринятыми диагностическими методами, однако чаще они имеют ретроспективный характер, так как ответ врач получает через 10-12 дней, т.е. практически после выздоровления больного.

Дифференциально-диагностическое значение имеют наличие при гриппе лейкопении, дегенеративно-токсических изменений нейтрофилов и ранний моноцитоз.

Известное диагностическое значение может иметь определение некоторых биохимических показателей. Отмечено умеренное усиление активности фермента лактатдегидрогеназы при гриппе и значительное — при осложнении гриппа пневмонией. Активность холинэстеразы при гриппе отчетливо уменьшается. Однако более перспективно определение активности лактатдегидрогеназы и ее изоферментов при подозрении на присоединение пневмонии. Отчетливое усиление активности лактатдегидрогеназы и особенно легочноспецифичной фракции 3 изоферментов достоверно свидетельствует о наличии присоединившейся пневмонии.