Диагностика патогенетических механизмов бронхиальной астмы

bronhialnastmОсновной диагностической задачей у больных бронхиальной астмой является определение на основании клинических, лабораторных и инструментальных данных основного и второстепенных патогенетических механизмов к моменту обследования. Не менее важно определение у каждого больного этиологических факторов. К сожалению, выполнить последнее удается далеко не всегда.

К осложнениям бронхиальной астмы относятся развитие вторичной эмфиземы легких, которая сопровождается развитием гипоксии, гипертрофии правого желудочка сердца, а позднее декомпенсированного легочного сердца. Такое состояние зависит от сопутствующего хронического бронхита. Из осложнений, возникающих во время приступа бронхиальной астмы, следует отметить спонтанный пневмоторакс и ателектаз легких. Описано повторное возникновение спонтанного пневмоторакса во время приступа удушья.

Диагностика атопических патогенетических механизмов бронхиальной астмы проводится по следующей схеме:

  1. Аллергологический анамнез с учетом наследственной предрасположенности к аллергическим заболеваниям.
  2. Кожные аллергические пробы (аппликационные, скарификационные, внутрикожные).
  3. Провокационные пробы (ингаляционные, назальные, конъюнктивальные).
  4. етоды лабораторной диагностики:
    1. прямой и непрямой базофильный тест Шелли;
    2. тест бласттрансформации лимфоцитов;
    3. непрямой тест деструкции тучных клеток;
    4. реакция Праустница — Кюстнера;
    5. гликогенолиз лимфоцитов при действии адреналина в присутствии аллергена.
  5. Элиминационные диеты с последующей провокацией пищевым аллергеном.
  6. Определение уровня IgE в сыворотке крови.
  7. Радиоаллергосорбентный тест.

Правильно собранный аллергологический анамнез является наиболее доступным и весьма информативным методом аллергологической диагностики. При сборе анамнеза среди ингаляционных аллергенов важно выделять пыльцевые и пылевые. Пыльцевая аллергия характеризуется сезонностью обострений, совпадающих по времени с периодом цветения тех или иных растений. Пользуясь политологическим календарем, можно ориентировочно определить набор сенсибилизирующих пыльцевых аллергенов. В клинической картине болезни у таких больных, кроме приступов бронхиальной астмы, характерны ринит и конъюнктивит. На ранних этапах болезни, без присоединения других видов аллергии, бронхиальная астма, вызванная пыльцой растений, у большинства больных протекает относительно благополучно с короткими фазами обострения, легко купирующимися приступами удушья и длительными ремиссиями.

Значительно большие сложности возникают в процессе сбора и оценки анамнестических данных при выявлении пылевой аллергии. Это связано с комплексным характером пылевых аллергенов. Например, домашняя пыль содержит аллергены пуха и пера, шерсти из домашних вещей, эпидермиса домашних животных и человека, микроскопических клещей, грибковые, плесневые и микробные аллергены. Нужно отметить, что при пылевой аллергии гораздо хуже, чем при пыльцевой, проявляется эффект элиминации, что связано с повсеместным наличием пыли. При пылевой аллергии течение заболевания более тяжелое, с длительными обострениями, возможны астматические состояния. Нужно подчеркнуть, что у больных с пыльцевой и особенно пылевой аллергией признаки обострения бронхиальной астмы нередко сочетаются с клиническими признаками острого бронхита с субфебрильной температурой тела, кашлем, иногда со слизисто-гнойной мокротой. Несмотря на наличие признаков активного воспаления, инфекционный генез его необязателен.

В последние годы особое внимание обращается на роль пищевой аллергии в генезе бронхиальной астмы, хотя пока еще и нет достаточно достоверных методов ее диагностики. Аллергические реакции на пищевые продукты, результаты элиминационных диет, провокационных проб, данные анализа пищевого дневника больных позволяют высказать мнение о наличии у больных пищевой аллергии, которая часто сопровождается хроническими заболеваниями желудочно-кишечного тракта, хроническими запорами, рецидивирующей крапивницей, мигренью.

Пищевая аллергия нередко сочетается с лекарственной. При сборе анамнеза и назначении любого лекарственного препарата больным бронхиальной астмой необходимо выяснить, как раньше больной реагировал на это лекарство. Нужно особо остановиться на непереносимости некоторыми больными аспирина и сходных с ним препаратов (анальгин, анестезин, индометацин и др.). У этих больных имеется так называемая «астматическая триада», включающая непереносимость аспирина, полипоз носа и приступы бронхиальной астмы. Патогенетический механизм бронхообструктивного синдрома, вероятно, связан с измененным обменом простагландинов. В отношении этих больных следует подчеркнуть необходимость категорического отказа от применения аспирина и любых других сходных препаратов, а также максимальную осторожность при решении вопроса об оперативном удалении полипов из носа, так как это вмешательство у данной группы больных сопряжено с опасностью возникновения тяжелого астматического статуса.

Важно знать гигиеническую характеристику жилища и места работы больного. В сырых деревянных домах возможно размножение различных видов плесневых грибов. Большое количество старой мебели, старых подушек, перин, ковров создает возможность для запыления помещения. Собирая анамнез, нужно попытаться установить возможность отрицательного действия на больного предметов бытовой химии (инсектициды, синтетические моющие средства и др.), а также веществ, используемых на производстве, где работает больной.

Из лабораторных методов диагностики лекарственной аллергии наиболее достоверны тест Шелли и реакция гликогенолиза лимфоцитов при действии адреналина в присутствии аллергена [Жихарев С. С. и др., 1981].

Диагностика инфекционно-зависимых механизмов бронхиальной астмы преследует три основные задачи: выяснение наличия инфекционного воспалительного процесса, установление его этиологии и решение вопроса о том, каким образом инфекционные агенты приводят к обострению бронхиальной астмы.

Методами клинического обследования можно установить общие и местные (респираторные или другой локализации) признаки воспалительного процесса, оценить роль эпидемиологических факторов в их возникновении, характер воспалительного процесса (острый или хронический) и сделать ориентировочные выводы о фазе воспалительного процесса. Целесообразны консультации ЛOP-врачей, гинекологов и стоматологов.

Лабораторные исследования помогают в решении вопроса о наличии и степени выраженности активного воспалительного процесса. При этом учитываются лейкоцитоз, сдвиг влево лейкоцитарной формулы, увеличенный уровень ДФА, повышенная активность кислой фосфатазы сыворотки крови, увеличение α2- и γ-глобулиновых фракций, увеличение глобулинов и уменьшение альбумином сыворотки крови. Для активного воспалительного, особенно нагноительного, процесса в бронхах и легких характерно увеличение процентного содержания нейтрофилов в мокроте и смывах из бронхов.

Рентгенологическое исследование грудной клетки, включающее рентгенографию (в трех проекциях), томографию и бронхографию (по показаниям), позволит установить наличие острого или обострение хронического инфильтративного процессии легких, его локализацию и распространенность, а также динамику процесса при повторных исследованиях. Данные рентгенологического исследования придаточных пазух носа учитываются при диагностике активного воспаления в них.

Определенное значение в дифференциальном диагнозе атонической и инфекционно-зависимой бронхиальной астмы имеет бронхоскопия. При инфекционном механизме более выражена гиперемия слизистой оболочки, бронхиальный секрет густой, слизисто-гнойный.

Диагностика этиологии воспалительного процесса имеет принципиальное значение, определяя этиотропную терапию. Для выявления бактериальных возбудителей воспалительного процесса в бронхах может быть использован количественный учет бактерий в содержимом бронхов с изучением их патогенности и вирулентности в динамике заболевания [Вишнякова Л. А., Веселова Т. А., 1981], содержание в сыворотке крови циркулирующих бактериальных антигенов и противобактериальных антител. Для определения бактериальной сенсибилизации используются кожные пробы с оценкой местной и общей реакций, провокационные пробы и клеточные методы диагностики.

Вирусологическое обследование состоит из исследования отпечатков слизистой оболочки носа на присутствие в ее клетках вирусных антигенов (экспресс-диагностика) и определения в динамике титров противовирусных антител. Диагностическое значение имеет четырехкратный или более прирост титров противовирусных антител в сыворотках крови, полученных у больных в динамике.

Выявление этиологической значимости грибов и плесеней должно начинаться с поиска клинических признаков грибкового поражения (изменения ногтей, кожи и слизистых оболочек) и включать посев мочи, кала и — крови с количественным учетом числа колоний, постановку кожных проб с грибковыми антигенами и определение в сыворотке крови титров противогрибковых антител в динамике.

Сходство клинических проявлений аллергического воспаления и инфекционно-воспалительного процесса затрудняет дифференциальный диагноз между атопическим и инфекционно-зависимым механизмами бронхиальной астмы. Комплексная диагностика аутоиммунного патогенетического механизма бронхиальной астмы представляет трудную задачу, решение которой требует сложных иммунологических исследований. Характерно тяжелое течение с частыми рецидивами; во многих случаях имеется гормональная зависимость.

Для широкого применения в практике может быть предложен комплекс методов диагностики, включающий реакцию на внутрикожное введение аутолимфоцитов, определение уровня кислой фосфатазы в сыворотке крови. Выраженная кожная реакция на введение аутолимфоцитов и высокий уровень кислой фосфатазы являются косвенными признаками, свидетельствующими в совокупности с тяжелой, трудно поддающейся лечению бронхиальной астмой о возможном формировании аутоиммунного механизма.

О возможном нарушении гормональной функции яичников судят по изменениям течения бронхиальной астмы в различные фазы менструального цикла, во время беременности и в послеродовом периоде. Указания на появление или учащение приступов бронхиальной астмы в предменструальный период, стихание или обострение болезни во время беременности и после родов позволяют заподозрить участие нарушений гормональной функции яичников в патогенезе бронхиальной астмы у данных больных. Для диагностики этих изменений могут быть использованы дополнительные лабораторные и инструментальные методы исследования:

  1. цитограмма влагалищного мазка в различные периоды менструального цикла;
  2. измерение ректальной температуры в различные периоды менструального цикла;
  3. определение уровней эстрогенов и прогестерона в моче за сутки.

Различной степени нарушения нервно-психической сферы имеются у большинства больных бронхиальной астмой. При сборе анамнеза нужно учитывать обстоятельства, которые могут способствовать формированию выраженных нервно-психических расстройств у больных бронхиальной астмой. К ним относятся особенности личности больных в преморбидном периоде, различные психические травмы, конфликтная обстановка в семье, чрезмерная, истощающая больного учебная и трудовая деятельность, расстройства в сексуальной сфере, ятрогения. Могут иметь значение органические поражения нервной системы: травмы головного мозга, диэнцефальные и стволовые расстройства.

Диагностика нервно-психического патогенетического механизма должна включать следующие разделы:

  1. Психопатологическое исследование с учетом преморбидного периода и в процессе развития болезни путем опроса и сбора анамнеза, патогенетический анализ полученных данных. Возможен условно-рефлекторный механизм возникновения приступов удушья, когда индифферентный раздражитель, совпавший однажды с приступом, начинает в последующем вызывать приступы бронхиальной астмы.
  2. Клинико-психологическое и экспериментально-психологическое исследования с заполнением специальных вопросников и проведение психологических тестов.

Совокупность полученных при этом данных дает возможность сформировать диагноз, характеризующий состояние нервной системы, и установить ее роль в патогенезе бронхиальной астмы.

При диагностике адренергического дисбаланса следует учитывать анамнестические данные, свидетельствующие о наличии причин, могущих привести к изменениям адренореактивности. Существенную роль в формировании этого механизма играют вирусная инфекция, гипоксемия, ацидоз, эндогенная гиперкатехоламинемия, связанная с различными стрессовыми воздействиями, избыточное применение симпатомиметиков.

Применение комплекса диагностических лабораторных и инструментальных методов позволяет выявить нарушение адренореактивности на различных уровнях регуляции- клеточном, органном и организменном:

  1. гликогенолиз лимфоцитов, стимулированных адреналином, при котором цитохимическим методом определяется содержание гликогена в лимфоцитах до и после инкубации с адреналином. Анализ полученных данных позволяет оценить состояние адренореактивности на уровне иммунокомпетентных клеток;
  2. изучение состояния бронхиальной проходимости до и после применения симпатомиметрических препаратов ингаляционным или инъекционным методами позволяет оценить состояние адренореактивности бронхиального дерева;
  3. гипергликемический ответ на адреналин характеризует адренореактивность на организменном уровне.

Диагностика патогенетического механизма бронхиальной астмы, при котором имеется первичное изменение реактивности бронхов без признаков аллергии, нарушений функции эндокринной и нервной систем, разработана недостаточно. В эту группу могут быть отнесены те больные, у которых выраженная обструкция бронхов наступает после физической нагрузки, при вдыхании холодного воздуха и различных ирритантов, при изменении метеоре»: логической обстановки. Следует отметить высокую степень разнородности больных бронхиальной астмой, зависящую как от большого разнообразия этиологических факторов, так и от многообразия патогенетических механизмов.

id

Искусственная вентиляция легких (искусственное дыхание)

Показанием к искусственной вентиляции (вспомогательному и искусственному дыханию) легких являются резкое ослабление или отсутствие самостоятельного дыхания, возникающие обычно в терминальных ...
Подробнее
masser

Неотложная помощь при внезапной остановке сердца

Остановка сердца — самая частая непосредственная причина смерти. Она может наступить внезапно среди «полного благополучия», казалось бы, у вполне здорового ...
Подробнее
krov1

Первая помощь при кровотечениях

Общеизвестно, как опасны травмы, сопровождающиеся повреждениями кровеносных сосудов. И от того, насколько умело и быстро будет оказана первая помощь пострадавшему, ...
Подробнее
pervpom

Пищевые отравления

Отравления бывают вызваны разными причинами и проявляются различными симптомами. От характера отравления и отравляющего вещества зависят ваши действия по оказанию ...
Подробнее