Этиология и патогенез пептического эзофагита

pepezofagitОсобую группу хронических эзофагитов составляет так называемый пептический эзофагит, или рефлюкс-эзофагит, возникающий вследствие регулярно повторяющегося воздействия на слизистую пищевода со стороны желудочного либо дуоденального содержимого. Желудочно-пищеводным рефлюксом называют спонтанное, без предшествующих тошноты и рвоты забрасывание или затекание желудочного содержимого в пищевод. Весьма часто гастроэзофагеальный рефлюкс сочетается с дуоденогастральным, и в этом случае на эзофагеальную слизистую оказывает воздействие содержимое двенадцатиперстной кишки — панкреатический секрет и желчь [Василенко В. X. и др., 1971].

В нормальных условиях в нижней трети пищевода pH равно 6,0. У больных пептическим эзофагитом этот показатель уменьшается до 4,0 и ниже. Следует отметить, что желудочно-пищеводный рефлюкс не всегда является патологическим состоянием. У практически здоровых лиц эпизодически также регистрируется попадание в пищевод содержимого желудка. Этот «физиологический» заброс имеет место чаще всего у детей, намного реже — у взрослых, однако эпизоды однократного закисления пищевода не превышают 5 мин, а общая их продолжительность в течение суток в среднем не должна быть более 2% от времени, проведенного в вертикальном положении, и 0,3% от времени, проведенного в положении лежа. Допускаются 2 случая желудочно-пищеводного заброса, каждый из которых длится менее 5 мин.

«Физиологический» гастроэзофагеальный рефлюкс обычно наступает во время еды, реже — вскоре после приема пищи; ночью во время сна он практически не должен иметь места. Подобная закономерность находится в определенном соответствии с частотой глотательных движений, производимых человеком в различное время суток. Известно, что при приеме пищи в среднем совершается 192 глотка в час, днем — 72 глотка в час и ночью во сне-7 глотков в час [Геллер Л. И., Петренко В. Ф., 1978; Григорьев П. Я. и др., 1982; Henderson R., 1980; Orr W. et al., 1980, 1981; Cogliandolo A. et al., 1992].

Закисление пищевода свыше 5 мин расценивается как патологическое. Иными словами, при оценке характера воздействия рефлюкса на эзофагеальную слизистую следует ориентироваться не столько на сам факт гастроэзофагеального заброса, сколько на частоту и продолжительность последнего. В соответствии с вышесказанным предложена временная градация желудочно-пищеводного заброса, основанная на результатах почасовой рН-метрии пищевода. Однократный рефлюкс на протяжении 6-10 мин считается умеренно выраженным, а его длительность свыше 10 мин есть признак резко выраженного заброса [Henderson R., 1980; Cogliandolo A. et al., 1992].

Как правило, ретроградное попадание желудочного или дуоденального содержимого в пищевод имеет место при различных заболеваниях желудочно-кишечного тракта. Чаще всего данное патологическое состояние ассоциируется с грыжами пищеводного отверстия диафрагмы. По данным различных авторов, хиатусные грыжи осложняются гастроэзофагеальным рефлюксом в 50-90% случаев [Айзенштадт А. И., 1963; Маят В. С. и др., 1976; Березов Ю. Е, Ковалев А. И., 1981, и др.].

Предложены 3 концепции, объясняющие механизм попадания желудочного сока в пищевод у лиц, страдающих аксиальными грыжами пищеводного отверстия диафрагмы:

  1. дистопия желудка в грудную полость у таких больных приводит к исчезновению угла Гиса и нарушению клапанного механизма кардии (клапан Губарева);
  2. наличие грыжи нивелирует запирающее действие диафрагмальных ножек в отношении кардии;
  3. нормальная локализация нижнего пищеводного сфинктера в брюшной полости предполагает воздействие на него положительного в ну три абдоминального давления, которое в значительной степени потенцирует запирательный механизм кардии. Формирование хиатусной грыжи ведет к дистопии гастроэзофагеального сфинктера целиком в грудную полость, где на него оказывает влияние уже отрицательное внутригрудное давление, и таким образом тонус кардии снижается.

По всей видимости, у больных грыжами пищеводного отверстия диафрагмы гастроэзофагеальный рефлюкс возникает под воздействием не какого-либо одного, а всех вышеперечисленных факторов (цит. по В. X. Василенко и др., 1971). Второе место в качестве причины желудочно-пищеводного заброса занимает язвенная болезнь двенадцатиперстной кишки, что имеет место в 60-65% случаев. Язва желудка ассоциируется с гастроэзофагеальным рефлюксом в 39,5% случаев, хронический дуоденит — в 34,2% случаев [Геллер Л. И., Петренко В. Ф., 1978; Махаськив И. Н., 1979; Выгоднер Е. Б., Кислина В. М., 1980; Григорьев П. Я. и др., 1982].

Описано сочетание ретроградного заброса желудочного сока с симптоматическими дуоденальными язвами в рамках синдрома Золлингера — Эллисона. Своеобразие данной ситуации заключается в том, что гиперпродукция гастрина теоретически должна воспрепятствовать возникновению рефлюкса, поскольку этот гормон тонизирует нижний пищеводный сфинктер [Richter J. et al., 1978]. Желудочно-пищеводный рефлюкс является следствием хронического панкреатита в 26,7% случаев [Геллер Л. И., 1976], хронического холецистита — в 2,1% случаев, различных оперативных вмешательств на желудке — в 10,7% случаев [Уткин В. В. и др., 1984].

Помимо этого, заброс содержимого желудка в пищевод имеет место при пернициозной анемии, бронхиальной астме, асците, значительных по размерам опухолях и кистах брюшной полости, системной склеродермии. Описаны случаи желудочно-пищеводного рефлюкса у больных с нарушением кровотока в бассейне чревного ствола, обусловленным компрессионным стенозом последнего [Даутов П. А., 1986]. Возможна наследственная передача гастроэзофагеального рефлюкса от отца к детям и внукам (аутосомно-доминантный тип наследования). При этом 40% членов семьи имели злокачественные опухоли различной локализации [Crabb D. W. et al., 1985].

Возникновение желудочно-пищеводного заброса есть результат относительной или абсолютной недостаточности запирательного механизма кардии, с одной стороны, и нарушения моторно-эвакуаторной функции желудка — с другой. Иными словами, двигательная активность последнего создает столь значительный прирост интрагастрального давления, который по тем или иным причинам не может быть компенсирован кардиальными затворами. Так, например, интенсивные сокращения антрального отдела способны порождать гастроэзофагеальный рефлюкс даже у лиц с нормальной функцией нижнего пищеводного сфинктера, если в этот момент не возникло соответствующего повышения его тонуса. Это состояние, именуемое относительной кардиальной недостаточностью, встречается у 9-13% больных пептическим эзофагитом и обусловлено замедлением эвакуации пищевых масс из желудка [Henderson R., 1980; Лan R., 1986; Cogliandolo A. et al., 1992].

Гораздо чаще имеет место так называемая абсолютная кардиальная недостаточность. В этом случае в возникновении гастроэзофагеального рефлюкса главную роль играет состояние нижнего пищеводного сфинктера. У здоровых лиц давление в данной зоне составляет в среднем 20,8 ± 3,7 мм рт. ст. Пациенты, страдающие пептическим эзофагитом, демонстрируют снижение вышеназванных цифр до 8,9 ±2,3 мм рт. ст [Геллер Л. И., Петренко В. Ф., 1978; Dodds W. et al., 1981; Castell D. О., 1982; Vantrappen G., Hellemans J., 1982]. Тонус нижнего пищеводного сфинктера находится под влиянием значительного числа факторов как экзогенного характера, так и образующихся в организме человека.

Известно, что давление в кардиоэзофагеальной области повышается под воздействием гастрина, мотилина, гистамина, серотонина и М-холиномиметиков [Cohen S., 1980; Salmon R., 1982; Van Deventer J. et ah, 1992]. Аналогичный эффект имеет ощелачивание желудка, что, по всей видимости, объясняется высвобождением эндогенных стимуляторов желудочной секреции I Labas S., Christoforov В., 1982]. Давление в нижнем пищеводном сфинктере снижают тиролиберин, глюкагон, соматостатин, холецистокинин, секретин, вазоактивный интестинальный пептид, энкефалины [Jaffers S. S. et al., 1974; Konturek S. Y., 1976; Schwartz T. W., 1978; Uddman R. et al., 1980; Salmon R., 1982; Aggestrup S., 1984; Brazer S. R. et al., 1990].

Некоторые из применяемых в широкой врачебной практике лекарственных препаратов также оказывают депрессорное воздействие на запирательную функцию кардии. К ним относятся антихолинергические вещества, (3-адреноблокаторы, фентоламин, допамин, седативные и снотворные средства, нитраты и нитриты, теофиллин, морфин, прогестерон [Геллер Л. И. и др., 1986; Dodds W. et al., 1978; Richter R., Castell D. O., 1981; Rignault DM Dumeige F.,
1982]. Тонус нижнего пищеводного сфинктера понижается и под влиянием ряда алиментарных факторов, к которым относятся жиры, шоколад, цитрусовые, томаты, алкоголь, курение [Lloid D., Boda Т., 1981; Richter R., Castell D. О., 1981; Pries J., 1982]. Прямое поражение мышечной ткани кардиального сфинктера также может вызвать гастроэзофагеальный рефлюкс [Richter R., Castell D. О., 1981].

Таким образом, уменьшение тонуса кардиоэзофагеального сфинктера до определенной («критической») величины есть одно из важнейших условий формирования желудочно-пищеводного заброса. Однако и в этом случае возникновение последнего невозможно себе представить, если не принимать во внимание роль антиперистальтики и снижения эвакуаторной способности желудка. Именно за счет них и осуществляется «впрыскивание» в пищевод интрагастрального содержимого. По данным В. Micali и соавт. (1986), имеется достоверная корреляция между временем эвакуации половины желудочного содержимого и степенью выраженности пептического эзофагита.

Гипермоторика антрального отдела и угнетение опорожнения желудка способны порождать и поддерживать желудочно-пищеводный рефлюкс. Наличие гастроэзофагеального заброса само по себе вряд ли способно вызвать воспалительный процесс в слизистой пищевода, поскольку в обычных условиях данный орган снабжен весьма эффективным механизмом, позволяющим устранять сдвиг интраэзофагеальной pH в кислую среду. Данный защитный механизм обозначается как «пищеводный клиренс» и определяется как скорость убывания химического раздражителя из полости пищевода. Эзофагеальный клиренс обеспечивается за счет активной перистальтики органа, а также ощелачивающего эффекта слюны и слизи [Тамулевичуте Д. И., Витенас А. М., 1986].

Количественная его оценка проводится посредством измерения динамики интраэзофагеальной pH после орошения пищевода определенным объемом кислого раствора. С, Ahtaridis и соавт. (1981), P. Waters, Т. DeMeester (1981) предлагают использовать с этой целью 15 мл 0,1 Н раствора соляной кислоты. Затем определяют необходимое для нейтрализации pH число «пустых» глотков, производимых с интервалом в 30 с. Нормальная величина пищеводного клиренса — не более 5 глотков при непременном условии, что пациент находится в горизонтальном положении. Повышение числа «пустых» глотков до 10 и выше указывает на достоверное угнетение способности пищевода к самоочищению. Воздействие некоторых экзогенных и эндогенных факторов на эзофагеальный клиренс изучено менее подробно. Известно, что уменьшение этого показателя происходит под влиянием курения, алкоголя, термического раздражения пищевода.

Наличие патологического гастроэзофагеального рефлюкса обеспечивает контакт слизистой оболочки пищевода с желудочным содержимым, а угнетение пищеводного клиренса продлевает время этого контакта. В результате создаются благоприятные условия для раздражающего воздействия на пищеводный эпителий со стороны желудочного сока, причем интенсивность этого воздействия зависит от степени «агрессивности» последнего. Данный показатель включает в себя концентрацию соляной кислоты и протеолитическую активность ферментов желудочного сока, в первую очередь пепсина. Соляная кислота, количественно оцениваемая по уровню pH, вызывает химический ожог слизистой. Пепсин же оказывает переваривающее воздействие, которое также может быть определено количественно методом интраэзофагеального протеолиза.

Суть этого метода, предложенного В. А. Горшковым (1977) и модифицированного Е. В. Краевским (1981), заключается в следующем. В нижнюю треть пищевода вводится так называемая белковая цепочка (коагулированный белок куриного яйца), которая извлекается по истечении одних суток, после чего определяется количество переваренного белка. Для диагностики кратковременного гастроэзофагеального рефлюкса желудочным содержимым слабо кислой реакции Е. В. Краевский предложил помещать «белковые цепочки» в раствор соляной кислоты (pH 1,5). При этом удается обнаружить дополнительное коагулирование белка, поскольку данная концентрация соляной кислоты является оптимальной для действия пепсина. Роль протеолитической агрессии в развитии рефлюкс-эзофагита изучали Г. С. Аржакова (1983), Р. Р. Бектаева, Н. Г. Плетнева (1984). Ими было показано наличие достоверной корреляции между уровнем протеолиза в пищеводе, содержанием пепсина в желудочном соке и выраженностью морфологических изменений слизистой пищевода.

Определенное значение в патогенезе пептического эзофагита придается воздействию на слизистую оболочку пищевода дуоденального содержимого, в особенности желчи. Эта последняя попадает сначала в желудок, затем в пищевод, что имеет место при сочетании гастроэзофагеального и дуоденогастрального рефлюксов. Сочетание гастроэзофагеального и дуоденогастрального забросов может являться следствием гастрэктомии, резекции желудка по Бильрот-Н, а также некоторых других патологических состояний, сопровождающихся нарушением моторно-эвакуаторной функции двенадцатиперстной кишки (дистальный пилородуоденит, артериомезентериальная компрессия, высокий мезентериальный лимфаденит и так далее).

В подобных ситуациях поражение эзофагеальной слизистой обусловлено следующими факторами: соляной кислотой, пепсином, желчью и панкреатическими ферментами. Желчь оказывает непосредственное раздражающее воздействие, а также способствует глубокой диффузии водородных ионов в ткани пищевода. В результате возникает воспалительное поражение его слизистой, обозначаемое как желчный, или «щелочной», рефлюкс-эзофагит [Витебский Я. Д., Иванов Г. Г., 1979; Геллер Л. И. и др., 1984; Herlihy К. et al., 1981; Salmon R., Hem В., 1981].

Таким образом, гастроэзофагеальный рефлюкс, а также его сочетание с дуоденогастральным являются тем краеугольным камнем, на котором основывается патогенез пептического эзофагита. Формулируя данную мысль более категорично, можно утверждать невозможность возникновения пептического эзофагита без предшествующего ретроградного заброса желудочного или дуоденального содержимого в пищевод. Однако это положение оспаривается некоторыми авторами. Так, например, В. X. Василенко и соавт. (1971) приводят высказывание известного американского гастроэнтеролога Е. Д. Пэлмера, относящееся к 1960 г.: «На протяжении нескольких последних лет я изучил 238 оригинальных статей и монографий по этому вопросу, надеясь найти доказательства столь часто встречающегося утверждения, будто забрасывание рефлюксом желудочной кислоты является причиной эзофагита у человека. И не смог найти ни одного».

Скептическое отношение к патогенетической роли желудочно-пищеводного рефлюкса в развитии пептического эзофагита имеет место и до сих пор. S. Des Varannes и соавт. (1986) считают, что гипотония нижнего пищеводного сфинктера и обратный заброс содержимого желудка не являются причиной пептического эзофагита, а всего лишь «ассоциируются» с ним. Ph. О. Katz и соавт. (1986) продемонстрировали отсутствие достоверной положительной динамики некоторых показателей двигательной функции пищевода (в первую очередь нарастания давления в кардии) по мере нивелирования симптоматики пептического эзофагита. Согласно их мнению, вопрос о том, является ли снижение тонуса кардиоэзофагеального сфинктера причиной или следствием рефлюкс-эзофагита, остается до настоящего времени открытым.

Тем не менее противники «рефлюксной» теории пептического эзофагита не приводят какой-либо аргументированной альтернативной концепции и ограничиваются лишь критикой. К тому же современное лечение данного заболевания, ориентируясь в первую очередь на устранение именно желудочно-пищеводного заброса, в значительном проценте случаев приносит определенный положительный эффект. А это в свою очередь хотя и косвенно, но подтверждает патогенетическую значимость рефлюкса.

Искусственная вентиляция легких (искусственное дыхание)

Показанием к искусственной вентиляции (вспомогательному и искусственному дыханию) легких являются резкое ослабление или отсутствие самостоятельного дыхания, возникающие обычно в терминальных ...
Подробнее

Неотложная помощь при внезапной остановке сердца

Остановка сердца — самая частая непосредственная причина смерти. Она может наступить внезапно среди «полного благополучия», казалось бы, у вполне здорового ...
Подробнее

Первая помощь при кровотечениях

Общеизвестно, как опасны травмы, сопровождающиеся повреждениями кровеносных сосудов. И от того, насколько умело и быстро будет оказана первая помощь пострадавшему, ...
Подробнее

Пищевые отравления

Отравления бывают вызваны разными причинами и проявляются различными симптомами. От характера отравления и отравляющего вещества зависят ваши действия по оказанию ...
Подробнее