Грыжи пищеводного отверстия диафрагмы: классификация

pishgryshaСо времени первого описания грыжи пищеводного отверстия диафрагмы (ПОД), сделанного Морганьи еще в 1768 г., интерес клиницистов к данному заболеванию не только не уменьшается, но, напротив, возрастает. И причина тому кроется, наверное, в том, что в связи с бурным развитием инструментально-диагностических методов исследования частота обнаружения этих грыж возросла в несколько раз. До 1926 г. в медицинской литературе было описано всего около 60 подобных наблюдений. По данным современных авторов, настоящая болезнь по своей распространенности успешно конкурирует с дуоденальными язвами, хроническим холециститом и панкреатитом.

Согласно результатам Мэрша (1962), в США насчитывается свыше 10 млн. лиц с этим заболеванием. Оно широко представлено и в нашей стране. Грыжи пищеводного отверстия диафрагмы обнаружены у 5-15% всех больных, подвергшихся рентгеновскому обследованию по поводу различных заболеваний желудочно-кишечного тракта [Стрельников Б. Е. и др., 1985; Нечаев С. И. и др., 1986; Berstad A. et аl., 1985]. При анализе частоты заболеваемости в зависимости от возраста установлено, что данная болезнь встречается у 0,7% всех лиц моложе 50 лет, у 1,2% лиц в возрасте от 51 года до 60 лет и у 4,7% лиц старше 60 лет [Гилевич Ю. С., Будилин И. С., 1970]. У женщин она диагностируется несколько чаще, чем у мужчин.

В основе практически всех современных классификаций грыж пищеводного отверстия диафрагмы лежит предложенное Экерлундом в 1926 г. деление их на три большие группы:

  1. врожденные грыжи с укороченным пищеводом и желудком в грудной полости («грудной желудок»);
  2. параэзофагеальные;
  3. прочие грыжи пищеводного отверстия диафрагмы с выхождением части желудка в средостение.

Весьма удобна классификация Б. В. Петровского и соавт. (1962), которые описывают 4 основных типа грыж пищеводного отверстия диафрагмы:

  1. короткий пищевод;
  2. скользящие, или аксиальные, грыжи;
  3. параэзофагеальные,
  4. гигантские грыжи.

Вторые в свою очередь подразделяются на пищеводные, кардиальные, кардиофундальные, субтотальные и тотально-желудочные. В. X. Василенко, А. Л. Гребенев (1978) не рекомендуют пользоваться термином «скользящая грыжа пищеводного отверстия диафрагмы», поскольку, по их мнению, он не слишком удачен. В широкой хирургической практике под «скользящей» подразумевается грыжа, выходящая в грыжевой мешок, выстланный брюшиной. Аксиальная же грыжа подобного грыжевого мешка не имеет. Она лишь свободно перемещается из брюшной полости в грудную и обратно при перемене положения тела больного. Параэзофагеальная грыжа — это грыжа, при которой часть желудка, ее образующая, располагается рядом с пищеводом над диафрагмой. Анатомическая кардия находится под диафрагмой.

Среди всех грыж пищеводного отверстия диафрагмы аксиальная встречается в 98,6-99,3% случаев, из которых кардиальные — в 95,9%, кардиофундальные — в 2,3% и субтотальные — в 0,4% случаев. Параэзофагеальные грыжи и «врожденный короткий пищевод» составляют 0, 4-1,4% и 0,3% случаев соответственно [Петровский Б. В. и др., 1966; Василенко В. X., Гребенев А. Л., 1978; Гребенев А. Л., Положенкова Л. А., 1979; Ванцян Э. Н. и др., 1985].

Классификация Б. В. Петровского и соавт. (1962) основана лишь на морфологических критериях и совершенно не отражает клинических особенностей заболевания (этиологию, патогенез, сопутствующие патологические состояния и осложнения). В связи с вышеперечисленным В. X. Василенко и А. Л. Гребенев (1978) разработали оригинальную клиническую классификацию грыж пищеводного отверстия диафрагмы, учитывающую все эти моменты и наиболее полно ориентирующую врача в плане выбора оптимальной терапевтической тактики.

  1. Тип грыжи
    1. фиксированные или нефиксированные (для аксиальных и параэзофагеальных грыж);
    2. аксиальная — пищеводная, кардиальная, кардиофундальная, субтотально- и тотально-желудочная;
    3. параэзофагеальная (фундальная, антральная);
    4. врожденный короткий пищевод с «грудным желудком» (аномалия развития);
    5. грыжи другого типа (тонкокишечные, сальниковые и др.).
  2. Осложнения
    1. рефлюкс-эзофагит:
      1. морфологическая характеристика — катаральный, эрозивный, язвенный;
      2. пептическая язва пищевода;
      3. воспалительно-рубцовое стенозирование и (или) укорочение пищевода (приобретенное укорочение пищевода), степень их выраженности;
    2. острое или хроническое пищеводное (пищеводно-желудочное) кровотечение;
    3. ретроградный пролапс слизистой оболочки желудка в пищевод;
    4. инвагинация пищевода в грыжевую часть;
    5. перфорация пищевода;
    6. рефлекторная стенокардия;
    7. ущемление грыжи (при параэзофагеальных грыжах).
  3. Предполагаемая причина: дискинезия пищеварительного тракта, повышение внутрибрюшного давления, возрастное ослабление соединительнотканных структур и др. Механизм возникновения грыжи: пульсионный, тракционный, смешанный.
  4. Сопутствующие заболевания

Дополнительно к этому данные авторы выделяют по степени тяжести рефлюкс-эзофагита три формы: легкую, среднюю и тяжелую. Легкая форма рефлюкс-эзофагита предполагает слабую выраженность его симптоматики, которая во многих случаях может даже и отсутствовать. При этом констатировать заболевание помогают дополнительные методы обследования (рентгенография пищевода, эзофагоскопия с прицельной биопсией и др.). Рефлюкс-эзофагит средней степени тяжести демонстрирует большую выраженность его клинических проявлений, что приводит к ухудшению общего самочувствия больного и нарушает его трудоспособность. Тяжелая форма характеризуется в первую очередь присоединением осложнений — пептических стриктур и рубцовых укорочение пищевода.

Практическая ценность выделения степеней тяжести рефлюкс-эзофагита состоит в первую очередь в том, что консервативное его лечение показано лишь при 1-2-й степени процесса. При 3-й степени приходится прибегать к бужированию пищевода или даже к оперативному вмешательству

Искусственная вентиляция легких (искусственное дыхание)

Показанием к искусственной вентиляции (вспомогательному и искусственному дыханию) легких являются резкое ослабление или отсутствие самостоятельного дыхания, возникающие обычно в терминальных ...
Подробнее

Неотложная помощь при внезапной остановке сердца

Остановка сердца — самая частая непосредственная причина смерти. Она может наступить внезапно среди «полного благополучия», казалось бы, у вполне здорового ...
Подробнее

Первая помощь при кровотечениях

Общеизвестно, как опасны травмы, сопровождающиеся повреждениями кровеносных сосудов. И от того, насколько умело и быстро будет оказана первая помощь пострадавшему, ...
Подробнее

Пищевые отравления

Отравления бывают вызваны разными причинами и проявляются различными симптомами. От характера отравления и отравляющего вещества зависят ваши действия по оказанию ...
Подробнее