Грыжи пищеводного отверстия диафрагмы: клиническая картина

gryizpishhevodnotverdiafrКлиническая картина грыж пищеводного отверстия диафрагмы чрезвычайно полиморфна и зависит не только от вида грыж и их размеров. Внешние проявления этих грыж в значительной степени модифицируются частыми их осложнениями. Самые разнообразные заболевания и патологические состояния, на фоне, а иногда и в силу которых возникает диафрагмальная грыжа, придают ее симптоматике еще более пестрый характер. По образному выражению Харрингтона (1948), грыжа пищеводного отверстия диафрагмы есть «маскарад верхнего отдела живота» (цитата по Д. И. Тамулевичуте и А. М. Витенасу, 1986).

Для удобства изложения семиология настоящего заболевания В. X. Василенко и A. Л. Гребенев (1978) выделяют следующие клинические его формы: 1) бессимптомные грыжи пищеводного отверстия диафрагмы; 2) грыжи пищеводного отверстия диафрагмы с синдромом недостаточности кардии; 3) грыжи пищеводного отверстия диафрагмы без синдрома недостаточности кардии; 4) грыжи пищеводного отверстия диафрагмы в сочетании с другими заболеваниями желудочно-кишечного тракта; 5) параэзофагеальные грыжи; 6) врожденный короткий пищевод.

Логика подобного разделения довольно проста. Коль скоро грыжа пищеводного отверстия диафрагмы в большинстве случаев не имеет «своей собственной» клинической картины, в диагностическом плане чрезвычайно велико значение такого симптомокомплекса, проявлением которого может быть такая грыжа. Ниже описаны те ситуации, при которых всякий раз следует активно искать это заболевание. Выделение параэзофагеальных грыж и врожденного короткого пищевода в отдельные группы также имеет свою причину. Первые часто ущемляются, вторые чрезвычайно трудно диагностируется.

Бессимптомные грыжи

По мнению разных авторов, проявления бессимптомных грыж пищеводного отверстия диафрагмы в 5-40% случаев отсутствуют. В. X. Василенко и А. Л. Гребенев (1978) обнаружили их у 5% больных с самыми разнообразными заболеваниями. Д И. Тамулевичуте и А. М. Витенас (1986) приводят другую цифру -12%. Подобное возрастание процента обнаружения диафрагмальных грыж в качестве случайных находок обусловлено несколькими факторами, в первую очередь — совершенствованием диагностической аппаратуры и диагностических приемов, а также большей нацеленностью современного практического врача в отношении этой патологии. Бессимптомное течение свойственно в основном кардиальным или пищеводным грыжам, т.е. грыжам небольших размеров. Тщательный анализ таких случаев не позволил выявить признаков недостаточности кардии и рефлюкс-эзофагита.

Грыжи с синдромом недостаточности кардии

Те или иные признаки недостаточности кардии встречаются в 87,2-88,0% случаев всех грыж пищеводного отверстия диафрагмы [Василенко В. X., Гребенев А. Л., 1978; Гребенев А. Л. Положенкова Л. А., 1979]. Одним из самых распространенных симптомов аксиальных грыж является изжога. Она наблюдается после еды, при резкой перемене положения тела. В ночное время изжога возникает чаще, что объясняется повышением тонуса блуждающего нерва («царство вагуса») и как следствие некоторым расслаблением нижнего пищеводного сфинктера.

Интенсивность изжоги может существенно варьировать. Одни пациенты страдают ею в столь легкой степени, что привыкают к ней или приспосабливается, принимая на протяжении длительного времени какие-либо антацидные средства (чаще всего гидрокарбонат натрия или молоко). Другим же больным изжога доставляет подчас настоящие мучения, а иногда даже делает их неработоспособными. Встречаются больные, у которых ощущение жжения за грудиной своего рода «профессиональная болезнь» (например, у лиц преимущественно умственного труда, вынужденных значительную часть своего рабочего времени проводить за письменным столом, и др.).

В происхождении изжоги немаловажное значение имеет гиперчувствительность воспаленной слизистой оболочки пищевода к различным раздражителям кислотнопептический фактор желудочного сока, растяжение пищевода волной гастроэзофагеального рефлюкса, забрасывание дуоденального содержимого (в первую очередь желчи) в пищевод и т д. В общем интенсивность изжоги определяется, с одной стороны, степенью «агрессивности» перечисленных факторов, а с другой — способностью органа к самоочищению («эзофагеальный клиренс»).

Вторым по частоте, но, пожалуй, первым по «красочности» симптомом грыж пищеводного отверстия диафрагмы считается боль. По данным различных авторов, она отмечается в 43,9-45,5% случаев. Следует, однако, заметить, что не все пациенты с достоверностью могут определить свои ощущения, т.е. иногда они путают боль загрудинной локализации жгучего характера с изжогой. Особенностью таких болей является то, что они возникают примерно в тех же ситуациях, в которых появляется и изжога (при перемене положения тела). Загрудинные боли появляются и усиливаются при горизонтальном положении или наклоне туловища вперед. Эти ощущения сопровождаются и регургитацией желудочного содержимого («симптом шнурка»). Купировать их помогает либо перемена положения тела на горизонтальное, либо прием щелочей.

Все вышеупомянутое говорит о том, что, по-видимому, между изжогой и жгучей загрудинной болью (при условии, что последняя возникает строго в определенных условиях и не является признаком какого-либо иного заболевания, например, ишемической болезни сердца) отсутствует резкая граница. Начавшись как изжога, неприятные ощущения могут нарастать, усиливаться и превращаться, наконец, в болевые.

Псевдокоронарные боли (локализуются в области сердца, имеют «типичную» иррадиация, снимаются сублингвальным приемом нитроглицерина в течение буквально нескольких минут) отмечены у 10,4-25,0% таких больных. Часто анамнестически также удается выявить определенную зависимость между возникновением этого симптома и приемом пищи или переменой положения тела. В пользу его «эзофагеального» генеза свидетельствует отсутствие характерных электрокардиографический изменений, включая и различные нагрузочные пробы (велоэргометрию, пробу Мастера и др.), а также иных клинических признаков хронической коронарной недостаточности. Если имеются дополнительные симптомы рефлюкс-эзофагита, то причина таких болей вряд ли вызывает сомнение.

Однако нередки ситуации, в которых грыжа пищеводного отверстия диафрагмы сочетается с истинной ишемическом болезнью сердца, тем более что обе они часто встречаются в пожилом возрасте. В этом случае установить правильный диагноз позволяет лишь использование всего обширного арсенала современной медицины. Следует также заметить, что грыжа пищеводного отверстия диафрагмы сама по себе способна вызывать коронарные боли, когда раздражение блуждающего нерва порождает висцеровисцеральный рефлекс с последующим спазмом венечных сосудов сердца. Подобные боли столь сильны, а ситуация столь трагична, что это может закончиться развитием инфаркта миокарда. Отсюда вытекает необходимость вдумчивого отношения при клиническом анализе причин болевого синдрома в каждом случае грыж пищеводного отверстия диафрагмы, особенно у лиц пожилого и старческого возраста.

Дифференциальной диагностике коронарных и пищеводных болей помогает применение эзофагоманометрии и провокационных проб с перфузией пищевода слабым раствором хлористоводородной кислоты (проба Бернштейна) и раздуванием в нем резинового баллончика. Регистрация на эзофаготонограмме спастических волн большой амплитуды в момент появления характерного приступа загрудинных болей служит убедительным свидетельством в пользу эзофагеального их генеза. Однако такие совпадения встречаются во врачебной практике не столь часто даже при условии методически грамотного выполнения провокационных проб.

Таким образом, в происхождении загрудинных болей у пациентов с грыжами пищеводного отверстия диафрагмы ведущее место занимают минимум три фактора: пептическая агрессия со стороны желудочного или дуоденального содержимого, эзофагеальная гипермоторная дискинезия и растяжение пищеводных стенок при гастроэзофагеальном рефлюксе [Василенко В. X. и др., 1979]. В соответствии со своеобразием ситуации на первый план может выступить то один, то другой из этих трех факторов. Давящие, сжимающие боли за грудиной с иррадиацией в шею, нижнюю челюсть есть следствие по преимуществу эзофагоспазма, особенно если они сопровождаются пароксизмальной дисфагией. Боли при переедании, вздутии живота, наклоне туловища вперед или в горизонтальном положении обусловлены в основном рефлюксом, т.е. пептическим фактором и эзофагеальной дискинезией.

Принципиально возможен еще один механизм возникновения загрудинных болей при грыжах пищеводного отверстия диафрагмы. Он описан хирургами, которые считают, что большие фиксированные грыжи могут вызывать сдавление ветвей блуждающего нерва в пищеводном отверстии диафрагмы или же их сильное натяжение за счет смещения кардии и грыжевого мешка вверх. Клинически это проявляется болью [Каншин Н. Н., 1962]. Кроме того, в подобных случаях иногда могут наблюдаться и некоторые признаки нарушения в работе сердца — разнообразные аритмии в сочетании с явлениями гиподиастолии (эпизоды брадикардии или тахикардии, синкопе и коллаптоидные реакции). Данный симптомокомплекс обозначается как эпифренальный синдром; впервые он был описан Бергманом в 1932 г. У некоторых больных с грыжами пищеводного отверстия диафрагмы эпифренальный синдром возникал в ночное время или вскоре после еды. Таким образом, в его генезе определенную роль может играть не только неврогенный фактор (механическое раздражение ветвей блуждающего нерва), но и гастроэзофагеальный рефлюкс.

Помимо жалоб на загрудинные боли, больные с грыжами пищеводного отверстия диафрагмы могут предъявлять жалобы на боли иной локализации. Это подложечная и межлопаточная области, зона Шоффара-Минковского и некоторые другие. Эпигастралгии и боли в гепатопанкреатодуоденальной зоне, помимо всего прочего, обусловлены ущемлением грыж пищеводного отверстия диафрагмы и соляритом, сопутствующими язвенной болезнью желудка и двенадцатиперстной кишки, холецистопанкреатитом и т. д. Неприятные ощущения и боли в межлопаточной области, вызванные явлениями эзофагоспазма, могут быть проводными. Следует напомнить, что соответствующие пищеводу зоны Захарьина-Геда располагаются именно здесь, в межлопаточной области.

Согласно данным литературы, отрыжка встречается у 30- 72,3% больных с грыжами пищеводного отверстия диафрагмы [Петровский Б. В. и др., 1966; Василенко В. X. и др., 1978; Гребенев А. Л., Положенкова Л. А., 1979; Бектаева Р. Р., 1991; Нечаев С. И. и др., 1986]. Отрыгивание происходит желудочным содержимым или воздухом. В этом случае ему, как правило, предшествует ощущение распирания в подложечной области, являющееся признаком аэрофагии. Данное состояние возникает вскоре после еды или при разговоре и доставляет таким больным истинное страдание. Прием спазмолитиков или анальгетиков чаще всего неэффективен. Желаемое облегчение приносит лишь отрыжка значительным количеством воздуха, поэтому некоторые больные вызывают ее искусственно. Иногда вслед за отрыгиванием желудочного содержимого могут возникнуть эпигастральные или ретростернальные боли различной интенсивности, купирующиеся приемом антацидных средств.

По мнению В. X. Василенко и A. Л. Гребенева (1978), на степень выраженности отрыжки существенно влияет тип грыж пищеводного отверстия диафрагмы. Так, например, у лиц с кардиофундальной фиксированной грыжей отмечается значительно большая выраженность данного симптома, чем у больных с фиксированной кардиальной или нефиксированной кардиофундальной грыжей. В происхождении симптома определенную роль играют пилороспазм, антиперистальтика и повышение тонуса желудка, приводящие к росту интрагастрального давления. Так называемые не купирующиеся отрыжки, пусть даже в «рамках» грыж пищеводного отверстия диафрагмы, требуют тщательной дифференциации на предмет истерического их генеза.

Регургитация отмечается в 36,8-37,0% случаев [Василенко В. X. и др., 1978; Гребенев A. Л, Положенкова Л. А., 1979; Бектаева Р. Р., 1991]. Она обычно наступает после еды, а также в горизонтальном положении или при наклоне туловища вперед. По своему составу срыгиваемые массы представляют собой принятую накануне пищу или кислую жидкость, объем которых в отдельных случаях бывает весьма значительным («пищеводная рвота»). Такие больные, планируя свое пребывание в общественных или иных местах, стараются носить с собой специальные емкости для срыгиваемых масс. Значительные по объему ночные регургитации могут приводить к развитию аспирационных пневмоний. Срыгивание есть симптом в основном кардиофундальных и кардиальных грыж пищеводного отверстия диафрагмы. Для пищеводных и субтотально-желудочных грыж подобный признак малохарактерен. Иными словами, регургитацией сопровождаются лишь грыжи «средних» размеров. Маленькие или большие грыжи пищеводного отверстия диафрагмы настоящим симптомом обычно не проявляются. Данная закономерность пока не нашла своего объяснения.

Срыгиванию не предшествует тошнота. При ней обычно не регистрируются сокращения желудка. Пища выбрасывается из пищевода в рот за счет его собственных сокращений, а при перемене положения тела изливается наружу под действием силы тяжести. Разновидностью регургитации является руминация: срыгиваемое содержимое попадает в ротовую полость, где пережевывается (зачастую неосознанно), после чего вновь заглатываются. Данный феномен встречается нечасто.

Затруднения при прохождении пищи по пищеводу (дисфагия) наблюдаются у 7 -40% больных с грыжами ПОД [Василенко В. X. и др., 1978; Гребенев А. Л., Положенкова Л. А., 1979; Бектаева Р. Р., 1991; Тамулевичуте Д. И., Витенас А. М., 1986]. По мнению последних цитируемых авторов, дисфагия в подобных случаях требует постоянной онкологической настороженности. У пациентов с неосложненными диафрагмальными грыжами нарушения эзофагеального транзита имеют перемежающийся характер и наблюдаются при употреблении жидкой или полужидкой пищи. Твердая пища проходит несколько лучше (парадоксальная дисфагия, или симптом Лихтенштерна).

Дисфагия у таких больных провоцируется приемом холодной или, напротив, очень горячей воды (т. е. зависит от температуры пищи), а также поспешной едой или неврогенными факторами. Нарушение эзофагеального пассажа подобного рода есть следствие гипермоторной дискинезии пищевода (эзофагоспазма). Однако дисфагия при грыжах пищеводного отверстия диафрагмы может быть вызвана и некоторыми другими причинами, что накладывает определенный отпечаток на ее клинические проявления. Например, атония грудного отдела пищевода вызывает нарушение пищеводного пассажа преимущественно в положении больного лежа, когда нивелируется влияние фактора силы тяжести.

Присоединение некоторых осложнений (ущемление грыжи, развитие пептической язвы или стриктуры пищевода) придает дисфагии «органический» характер: из перемежающейся и парадоксальной дисфагия превращается в стойкую и возникает при употреблении «плотной» и сухой пищи. Она облегчается приемом жидкости, однако отличается от таковой при ахалазии кардии тем, что стриктуры пищевода, как правило, не дают симптома механического раскрытия кардии под влиянием столба скопившейся в этом органе жидкой пищи (ощущение «проваливания»). Сублингвальный прием нитратов не приносит облегчения.

Иногда нарушения пищеводного транзита сопровождаются сильнейшими загрудинными болями (dysphagia dolorosa). Эти боли возникают в тех случаях, когда грыжи пищеводного отверстия диафрагмы осложняются развитием выраженного рефлюкс-эзофагита. Нарушение эзофагеального пассажа у таких больных, помимо пищеводных дискинезий, вызвано воспалением и отеком слизистой оболочки пищевода (своего рода «обструкция» пищевода). По мере лечения эзофагита болевые явления и дисфагия уменьшаются. Кардиальные и кардиофундальные грыжи ПОД чаще сопровождаются описанным выше симптомом.

По данным В. X. Василенко и А. Л. Гребенева (1978), икота наблюдается у 3,3% больных с аксиальными грыжами. Отличительная ее черта при этом — большая продолжительность и связь с едой. Авторы указывают, что икота способна длиться в течение недель и месяцев, практически не поддаваясь лечению. В ее генезе, по мнению многих клиницистов, важное значение имеют воспаление диафрагмы (диафрагматит) и раздражение диафрагмального нерва грыжевым мешком. Глоссалгию (глоссодиния — жжение языка) те же авторы выявляли примерно с одинаковой, что и икота, частотой. Происхождение настоящего симптома неизвестно.

Однако можно предположить следующее: если жжение языка сопровождается охриплостью голоса, а также имеются признаки рефлюкс-эзофагита, то подобная клиническая картина может быть вызвана забрасыванием желудочного или дуоденального содержимого в ротовую полость и гортань («пептический ожог»). Кроме того, в патогенезе глоссалгия определенное значение имеют состояние полости рта, наличие металлических коронок на зубах, авитаминозы, пищевая аллергия и др. Таким образом, клиническая картина грыж пищеводного отверстия диафрагмы в сочетании с недостаточностью кардии есть по своей сути проявление рефлюкс-эзофагита и определяется состоянием слизистой оболочки пищевода. Помимо того, симптоматика грыж зависит и от их размеров.

Грыжи без синдрома недостаточности кардии

По наблюдениям В. X. Василенко и соавт. (1978), в 12% случаев аксиальных грыж пищеводного отверстия диафрагмы отсутствуют какие-либо клинические или инструментальные признаки недостаточности нижнего пищеводного сфинктера. Однако по мнению Э. Н. Ванцяна и соавт. (1985), данная цифра значительно выше и составляет 43%. Клиническая картина грыж пищеводного отверстия диафрагмы без синдрома кардиоэзофагеальной недостаточности определяется в основном явлениями эзофагеальных гипермоторных дискинезий или осложнениями основного заболевания.

Превалируют ретростернальные, прекардиальные или эпигастральные боли, возникающие сразу же после еды, при подъеме тяжестей или волнении. Длятся они от нескольких минут до нескольких суток. Боли хорошо купируются приемом ненаркотических анальгетиков или нитроглицерина под язык, однако не снимаются валидолом. Облегчение приносят перемена положения тела из вертикального в горизонтальное, а также употребление воды либо иной жидкости. В ряде случаев, чтобы уменьшить боль, такие больные прибегают к приему пищи. По всей видимости, последнее приводит к активации эзофагеального водителя ритма, импульсация из которого гасит центры автоматии второго порядка.

Нередко можно отметить дисфагию парадоксального или перемежающегося типа. Характер болей меняется, если они обусловлены сдавлением грыжевого мешка в пищеводном отверстии диафрагмы, перивисцеритом, соляритом, т.е. присоединением осложнений. Для солярита характерны упорные эпигастралгии, усиливающиеся при надавливании на зону проекции солнечного сплетения и ослабевающие в положении на четвереньках или при наклоне туловища вперед. Прием пищи не оказывает на них особого воздействия, за исключением случаев переедания. Перивисцерит проявляется тупыми, ноющими болями высоко в эпигастрии или у мечевидного отростка грудины. Нередко можно отметить положительный симптом Менделя и субфебрильную лихорадку. При сдавлении грыжевого мешка в грыжевых воротах пациенты предъявляют жалобы на постоянные, тупые, реже прокалывающие боли в подложечной области и за грудиной, отдающие в межлопаточную зону.  С течением времени при несоблюдении соответствующих профилактических рекомендаций, направленных на предотвращение увеличения размера грыжи, запирательная функция кардии может нарушиться. Появляются симптомы рефлюкс-эзофагита.

Грыжи в сочетании с другими заболеваниями желудочно-кишечного тракта

Грыжи пищеводного отверстия диафрагмы в 34,9% случаев сопровождаются различными гастроэнтерологическими заболеваниями. Это язвенная болезнь желудка и двенадцатиперстной кишки, хронический гастродуоденит, хронический холецистит (в том числе калькулезный), панкреатит, дивертикулез кишечника и др. Подобные ситуации неизбежно ставят перед практическим врачом чрезвычайно важные вопросы относительно причинно-следственных взаимоотношений между грыжами пищеводного отверстия диафрагмы и перечисленными заболеваниями, а также лечебной тактики.

Результаты анализа свидетельствуют, что первое место среди указанных заболеваний занимает дуоденальная язва. Язва желудка встречается несколько реже. Считается, что у лиц молодого возраста грыжа пищеводного отверстия диафрагмы не просто сопутствует язве двенадцатиперстной кишки, а является как бы осложнением последней. Такие больные начинают предъявлять жалобы, существенно видоизменяющие «обычную» клиническую картину предсуществовавшего заболевания. Эпигастралгии теряют характерную временную зависимость от приема пищи: они возникают во время еды и при перемене положения тела с вертикального на горизонтальное. Появляются либо резко усиливаются признаки кардиоэзофагеальной недостаточности (дисфагия, срыгивание, отрыжка, изжога, ретростернальные боли и др.), нарастающие в положении лежа, при наклонах туловища вперед.

Хронический холецистит и хронический панкреатит также могут иметь патогенетическую связь с грыжами пищеводного отверстия диафрагмы. Выраженные нарушения двигательной функции пищевода, сопровождающиеся сокращением продольной мускулатуры, могут спровоцировать тракцию кардии в грудную полость. С другой стороны, предсуществующая грыжа ПОД способна вызвать висцеро-висцеральный рефлекс на желчевыводящие пути и, как следствие, их дискинезию. Наконец, нет необходимости говорить и о том, что оба этих заболевания могут потенцировать друг друга. Воздействие диафрагмальной грыжи на экзокринную функцию поджелудочной железы также имеет смысл рассматривать с аналогичных позиций. В этом случае грыжа вызывает более или менее стойкий спазм сфинктера печеночно-поджелудочной ампулы, что сопровождается нарушением оттока секрета и повреждением паренхимы органа. Все лица с различными гастроэнтерологическими заболеваниями должны быть подвергнуты тщательному, квалифицированному обследованию на предмет активного выявления грыж пищеводного отверстия диафрагмы.

Параэзофагеальные грыжи

Как упоминалось, параэзофагеальные грыжи составляют 0,4- 1,4% случаев всех грыж пищеводного отверстия диафрагмы. В основном они не дают внешних проявлений и диагностируются случайно в результате обследования, проведенного по какому-либо иному поводу. Однако если такие грыжи достигают значительных размеров и вследствие этого вызывают эзофагеальную компрессию в пищеводном отверстии диафрагмы, то у больных начинает выявляться дисфагия. Последняя имеет черты «органической», т.е. постоянной дисфагии, усиливающейся при употреблении плотной и сухой пищи и плохо поддающейся лечению спазмолитиками. Лишь в единичных случаях параэзофагеальные грыжи вызывают симптоматику эзофагоспазма во всех его разновидностях.

При ущемлении параэзофагеальных грыж пищеводного отверстия диафрагмы в их клинической картине начинает превалировать боль, эпицентр которой локализуется обычно за грудиной или в эпигастрии. Интенсивность и иррадиация болей могут быть самыми разными в зависимости от того, в каком состоянии находится ущемленный орган и какая часть желудочно-кишечного тракта оказалась блокированной в грыжевых воротах. Согласно Б. В. Петровскому и соавт. (1966), субстратом параэзофагеальных грыж могут быть дно и антральный отдел желудка, участок тонкой или толстой кишки, малый сальник. Описаны желудочно-кишечные грыжи. Явления недостаточности кардии для параэзофагеальных грыж малохарактерны. Исключение составляет сочетание аксиальной и параэзофагеальной грыж, когда значительные размеры последней вызывают пролабирование кардии в грудную полость.

Врожденный короткий пищевод

Под общим названием «врожденный короткий пищевод» часто описывают две совершенно различные аномалии. К первой относится так называемый грудной желудок, существующий также в двух формах:

  1. в грудной клетке располагается кардиальный отдел желудка;
  2. весь желудок имеет интраторакальную локализацию.

Грыжевой мешок как таковой отсутствует в обоих случаях. Данная аномалия развития описана Харрингтоном в 1955 г. При второй разновидности пищевод в дистальной части содержит слизистую оболочку желудка. Мышечная же стенка и серозная оболочка имеют обычное строение («укороченный пищевод с желудочной слизистой», по англоязычным авторам). Симптоматику подобных состояний трудно отличить от клинической картины аксиальных грыж пищеводного отверстия диафрагмы с синдромом кардиоэзофагеальной недостаточности. На врожденный характер заболевания указывают лишь данные анамнеза. Как правило, истинный диагноз устанавливается лишь при оперативном вмешательстве или даже в результате вскрытия.

Искусственная вентиляция легких (искусственное дыхание)

Показанием к искусственной вентиляции (вспомогательному и искусственному дыханию) легких являются резкое ослабление или отсутствие самостоятельного дыхания, возникающие обычно в терминальных ...
Подробнее

Неотложная помощь при внезапной остановке сердца

Остановка сердца — самая частая непосредственная причина смерти. Она может наступить внезапно среди «полного благополучия», казалось бы, у вполне здорового ...
Подробнее

Первая помощь при кровотечениях

Общеизвестно, как опасны травмы, сопровождающиеся повреждениями кровеносных сосудов. И от того, насколько умело и быстро будет оказана первая помощь пострадавшему, ...
Подробнее

Пищевые отравления

Отравления бывают вызваны разными причинами и проявляются различными симптомами. От характера отравления и отравляющего вещества зависят ваши действия по оказанию ...
Подробнее