Хилоторакс

hilotoraxХилотораксом называется скопление в плевральной полости лимфы, обычно содержащей большое количество нейтрального жира, поступающего но грудному лимфатическому протоку из лимфатической системы кишечника.

Причиной хилоторакса чаще бывает механическое повреждение грудного протока во время оперативных вмешательств на органах заднего средостения (пищевод, аорта). Значительно реже нарушение целости протока возникает в результате открытой или закрытой травмы груди. Соответственно топографии грудного протока его повреждение ниже уровня 5 грудного позвонка чаще ведет к правостороннему хилотораксу, а выше этого уровня — к левостороннему. Второй достаточно частой причиной хилоторакса является массивная блокада лимфатической системы и вен средостения опухолью (лимфосаркома, метастазы рака). Описаны случаи хилоторакса, связанные с поражением заднего средостения при туберкулезе.

Хилоторакс является одним из наиболее характерных проявлений лейомиоматоза (лимфангиолейомиоматоза) легких. Поражение легочной ткани, протекающее нередко по типу «сотового легкого», примерно у 1\3 больных ведет к появлению хилопневмоторакса. Описаны отдельные наблюдения хилоторакса у новорожденных вследствие врожденной атрезии грудного протока и наличия сообщения между нижним его отрезком и плевральной полостью.

Клинические проявления хилоторакса определяются скоплением свободной жидкости в плевральной полости (иногда, например при лейомиоматозе, хилоторакс бывает двусторонним), компрессией соответствующего легкого и смещением средостения в сторону, противоположную скоплению хилезной жидкости. При хилотораксе, связанном с хирургической или случайной травмой грудного протока, жидкость в плевральной полости нередко начинает определяться лишь через несколько дней, так как вначале происходит скопление хилуса в пределах средостения с последующим его прорывом в полость плевры.

Симптомы хилоторакса обычно наслаиваются па проявления операционной или случайной травмы или основного заболевания. Больные жалуются на прогрессирующую одышку, тяжести области соответствующей половины грудной клетки. Физикально и рентгенологически обнаруживаются типичные признаки жидкого плеврального выпота. При плевральной пункции получают весьма характерную непрозрачную жидкость молочно-белого цвета. При микроскопии с окраской Суданом в жидкости определяется большое количество капель нейтрального жира.

Накопление хилезной жидкости может быть весьма интенсивным (до 2 и даже более литров в сутки), что ведет к истощению больного при повторном опорожнении плевральной полости, к которому вынуждают проявления сдавления легкого и смещения средостения.

Профилактика хилоторакса, связанного с вмешательствами на органах средостения, основана на хорошем знании топографии грудного протока и деликатной технике оперирования. Обнаружив повреждение протока, хирург обязан немедленно перевязать оба его конца. По мнению А. А. Русанова (1974), полное прекращение энтерального питания в течение недели после операций на пищеводе исключает возникновение хилоторакса даже при незамеченном повреждении протока.

Лечение хилоторакса может быть консервативным или оперативным. При хилотораксе, связанном с травмой, назначается диета с полным исключением жиров, обеспечивающая уменьшение накопления хилезной жидкости. По мере накопления хилуса, по возможности реже, осуществляются разгрузочные пункции плевральной полости. В случае благоприятного течения накопление жидкости постепенно замедляется и прекращается. Если темп накопления хилуса не снижается в течение 2 недель консервативного лечения, показано оперативное вмешательство.

Для выявления локализации лимфоплеврального свища некоторые авторы рекомендуют прибегать к лимфографии. Вмешательство состоит в торакотомии и лигировании поврежденных концов грудного лимфатического протока. Обнаружению последних может способствовать окрашивание лимфы метиленовым синим, раствор которого дается больному через рот перед операцией. Перевязка протока обычно не ведет к нарушению пассажа лимфы из брюшной полости, так как существует множество коллатеральных лимфатических путей и прямых сообщений лимфатических магистралей с венами забрюшинного пространства и средостения.