Хроническая пневмония

hronpnevПонятие о хронической пневмонии было впервые введено Bayle (1810) для обозначения нетуберкулезного хронически протекающего процесса в легких. Многочисленные морфологические исследования И. В. Давыдовского (1937), а позднее А. И. Струкова и И. М. Кодоловой (1970), И. К. Есиповой (1978), основанные главным образом на изучении препаратов легких, удаляемых хирургами по поводу нагноительных процессов, показали, что для различных в этиопатогенетическом и клиническом отношениях заболеваний характерны общие морфологические черты, являющиеся выражением стереотипной реакции элементов легочной ткани на те или иные повреждающие факторы (воспаление, карнификация, пневмосклероз, эмфизема и т. д.).

Хроническое воспаление и его последствия как морфологически выявляемый феномен вскоре стали неправомерно отождествлять с термином «хроническая пневмония», которому придавали уже клинический смысл, считая его названием особой нозологической формы легочной патологии. Вскоре эта форма по понятным причинам поглотила едва ли не всю хроническую нетуберкулезную патологию легких. С середины 50-х годов в отечественной литературе стали развиваться представления о стадийном, прогрессирующем течении хронической пневмонии, выдвигавшиеся вначале педиатрами, а затем терапевтами и некоторыми хирургами.

Эти представления, отраженные в так называемых «минском» (1964), а затем «тбилисском» (1972) вариантах классификации хронической пневмонии, принятых на соответствующих пленумах правления Всесоюзного научного общества терапевтов, состояли в том, что хроническая пневмония представляет собой стадийно текущий легочный процесс начинающийся с неразрешившейся острой пневмонии, при котором происходит постепенное прогрессирования как по глубине и тяжести местных изменений (прогрессирующий пневмосклероз, формирование очагов некроза и абсцедирования, бронхоэктазий и т. д.), так и по общему объему поражения с постепенным захватом всей бронхолегочной ткани и развитием тяжелых функциональных расстройств в виде бронхиальной обструкции и легочного сердца.

Характерное до недавнего времени некоторое преувеличение роли инфекции в происхождении бронхиальной астмы повело к тому, что и это заболевание связывалось с понятием хронической пневмонии [Булатов П. К., 1965; Углов Ф. Г., 1976]. Концепция широко трактуемой хронической пневмонии казалась заманчивой в теоретическом плане, поскольку она объединяла едва ли не всю хроническую неспецифическую патологию легких в виде стройного динамического процесса с единой этиологией и патогенезом, а также удобной и в практическом отношении, так как для установления диагноза, хронического неспецифического заболевания достаточно было исключить наличие у больного туберкулеза и рака. Тем не менее эта концепция оказалась чисто умозрительной и не соответствующей твердо установленным фактам.

Так, оказалось, что переход острой пневмонии, возникшей на фоне до того здорового бронхиального дерева, в хроническую форму происходит чрезвычайно редко, что ни в коей мере не может объяснить резкого увеличения частоты хронических неспецифических заболеваний легких, наблюдающегося во всем мире. Кроме того, длительные наблюдения за больными не смогли подтвердить закономерного перехода от хронической пневмонии с наличием лишь локального пневмосклероза (результата неразрешившейся острой пневмонии) к бронхоэктазам или деструкции легочной паренхимы, а также превращения локального процесса, каковым является пневмония, в тотальное поражение бронхолегочной ткани с развитием общей бронхиальной обструкции, эмфиземы и т. д.

Наконец, как показал опыт современной пульмонологии, основным и наиболее часто встречающимся хроническим неспецифическим заболеванием легких, приводящим к прогрессирующей инвалидизации и смерти больных и зачастую оказывающим определяющее влияние на развитие острых процессов в легких, является хронический бронхит, первично не связанный с острой пневмонией.

Эта важнейшая в неспецифическое легочной патологии нозологическая форма хотя формально и не отрицалась концепцией хронической пневмонии в интерпретации минской и тбилисской классификаций, но фактически поглощалась ею, а это сыграло, безусловно, негативную роль в изучении болезней легких и борьбе с ними, поскольку речь здесь шла отнюдь не о разной терминологии, а о различном подходе к сущности хронической патологии легких, определяющем не только перспективные направления научных исследований, но и комплекс организационных мер по профилактике и лечению.

Все сказанное выше не означает, однако, что хроническая пневмония в более конкретном и узком понимании этого термина не существует вообще. В соответствии с определением, разработанным во ВНИИ пульмонологии М3 СССР, хроническая пневмония представляет собой, как правило, локализованный процесс:

  • являющийся результатом не разрешившейся полностью острой пневмонии;
  • морфологическим субстратом которого является пневмосклероз и/или карнификация легочной ткани, а также необратимые изменения в бронхиальном дереве по типу локального хронического бронхита;
  • клинически проявляющийся в повторных вспышках воспалительного процесса в пораженной части легкого.

Все компоненты этого определения представляются принципиально важными. Так, локализованность процесса подчеркивает отличие хронической пневмонии от диффузных заболеваний легких, таких как хронический бронхит, эмфизема и диффузные пневмосклерозы. Обязательная связь хронической пневмонии с острой показывает основную черту ее патогенеза и ограничивает ее от первично-хронических заболеваний.

Указание на то, что субстратом заболевания является пневмосклероз, проводит грань между хронической пневмонией и хроническими заболеваниями, в основе которых лежат деструкция, нагноение в патологических полостях, возникших в результате распада легочной паренхимы или расширения бронхов. Упоминание об обязательных рецидивах воспаления в пораженном участке легкого исключает из понятия хронической пневмонии бессимптомный локализованный пневмосклероз, являющийся чисто морфологическим или рентгенологическим феноменом, иначе говоря, не заболеванием, а формой излечения от некоторых форм пневмонии, а также деструктивных поражений, связанных с неспецифической или же туберкулезной инфекцией.

Строгое ограничение понятия «хроническая пневмония» привело к тому, что число больных с этим диагнозом оказалось во много раз меньшим, чем представлялось ранее. Если в прошлом полагали, что острая пневмония заканчивается переходом в хроническую форму с частотой от 16 до 37% [Молчанов Н. С., 1965], то в настоящее время, по данным сотрудников ВНИИП А. Н. Губернсковой, Е. А. Раковой и др., не превышает 1-3%.

Столь резкая разница объясняется в первую очередь тем, что в прошлом к хронической пневмонии ошибочно относили острую затяжную пневмонию длительностью более двух месяцев, случаи хронического бронхита, на фоне которого развивалась острая пневмония, а также обострения хронического бронхита без доказанной пневмонической инфильтрации. Если в 60-е годы считалось, что больные хронической пневмонией составляют более половины контингента больных пульмонологических отделений [Злыдников Д. М., 1969], то в настоящее время, по данным ВНИИ пульмонологии, число таких больных не превышает 3- 4%, а по данным ряда зарубежных авторов- 1-2%.