Идиопатический фиброзирующий альвеолит

ifaИдиопатический фиброзирующий альвеолит (болезнь Хаменна-Рича, идиопатический прогрессирующий фиброз легких, синдром Скеддинга и др.) — своеобразный патологический процесс, возникающий в интерстициальной ткани легких, приводящий к прогрессирующему пневмофиброзу и сопровождающийся нарастающей дыхательной недостаточностью. По данным разных авторов распространенность идиопатического фиброзирующего альвеолита (ИФА) составляет от 2,4 до 21,3 на 100 000 населения. В последние годы болезнь регистрируется значительно чаще.

Этиология идиопатического фиброзирующего альвеолита до настоящего времени остается неизвестной. Высказывается предположение о вирусной природе заболевания, однако исследования, направленные на поиск вируса-возбудителя, пока не увенчались успехом. Данные о генетической предрасположенности и идиопатическом фиброзирующем альвеолите противоречивы. Значительное распространение получила гипотеза, объясняющая возникновение идиопатического фиброзирующего альвеолита состоянием аутоиммуноагрессии с развитием гиперергических реакций в соединительной ткани легких. Болезнь рассматривается как своеобразный коллагеном, при котором патологический процесс ограничивается легкими. Много сторонников имеет гипотеза о полиэтиологичности идиопатического фиброзирующего альвеолита, предполагающая, что факторы бактериальной, вирусной, аллергической, токсической или другой природы могут играть роль пускового механизма, вызывающего стереотипную реакцию легочной ткани.

Патогенез идиопатического фиброзирующего альвеолита разработан недостаточно. Ни одна из гипотез не в состоянии с достоверностью объяснить причину прогрессирующего коллагеногенеза и фиброгенеза в легких при этом заболевании. В настоящее время интенсивно изучаются факторы, воздействующие на клетки, синтезирующие коллаген (фибробласты, альвеолярные макрофаги, гранулоциты, моноциты) и приводящие к его гиперпродукции. Предполагается, что причинами повышенного синтеза коллагена могут быть изменения в генетическом статусе коллагенпродуцирующих клеток, различные гормональные нарушения в организме, экзогенные патогенные факторы (токсические, аллергические, радиационные и др.). Учитывая факт существования различных типов коллагена, одна из гипотез объясняет нарушения, происходящие при идиопатическом фиброзирующем альвеолите, патологическим распределением различных типов коллагена (т. е. качественным изменением состава молекул коллагена).

Важная роль в патогенезе идиопатического фиброзирующего альвеолита отводится нарушениям в системе коллаген — коллагеназа — ингибиторы коллагеназы. Выделение альвеолярными макрофагами нейтрофильного хемотаксического фактора вызывает повышенный приток в легкие нейтрофилов, в результате распада которых происходит освобождение протеолитических ферментов (в первую очередь коллагеназы) и расщепление коллагена активированной нейтрофильной коллагеназой с последующим усиленным ресинтезом патологического коллагена. В патогенезе болезни существенная роль отводится также лимфоцитам, вырабатывающим так называемый «мигрирующий ингибиторный фактор», тормозящий в норме синтез коллагена на 30-40%. Предполагается, что срыв супрессорного действия этого фактора может быть одной из причин гиперпродукции коллагена. Наряду с изучением патогенетической роли при ИФА лизосомальных ферментов альвеолярных макрофагов и нейтрофилов, особое внимание исследователей привлекает изучение механизмов повреждения легочной ткани циркулирующими иммунными комплексами, некоторыми компонентами комплемента и др.

Как известно, картину прогрессирующей дыхательной недостаточности при идиопатическом фиброзирующем альвеолите определяют уплотнение и утолщение межальвеолярных перегородок, а также облитерация альвеол и капилляров фиброзной тканью. Увеличение эластического сопротивления легочной ткани обусловливает уменьшение растяжимости и, соответственно, недостаточное расправление альвеол, ухудшение альвеолярной вентиляции и увеличение работы дыхания. Таким образом, гипоксемия, выявляемая у больных идиопатическим фиброзирующим альвеолитом, зависит не только от функциональных свойств самой альвеолярно-капиллярной мембраны, но также от редукции капиллярного русла, что приводит к увеличению скорости кровотока в функционирующих капиллярах легких и тем самым к уменьшению не только площади, но и времени контакта эритроцита с альвеолярным воздухом.

Нарушение вентиляционно-перфузионных отношений усугубляется снижением проницаемости для газов альвеолярного эпителия в связи с метаплазией его в кубический, а также поражением мелких дыхательных путей по типу облитерирующего бронхиолита. Гипоксемия усугубляется, вероятно, рефлекторным сужением сосудов легких вследствие эндокапиллярной гипоксемии (рефлекс Эйлера-Лилиестранда), что ведет к повышению давления в малом круге кровообращения.

Патологическая анатомия. Патоморфологические изменения в легких при идиопатическом фиброзирующем альвеолите можно представить в виде трех взаимосвязанных процессов: интерстициальный отек, интерстициальное «воспаление» (альвеолит) и интерстициальный фиброз. Стадия интерстициального отека характеризуется повышенной проницаемостью стенок капилляров, что приводит к отеку межальвеолярных перегородок и появлению внутриальвеолярного серозно-фибринозного экссудата. Для стадии альвеолита типично увеличение числа клеточных элементов (лимфоцитов, плазматических клеток, гистиоцитов, эозинофилов, фибробластов), ретикулиновых и коллагеновых волокон в альвеолах и межальвеолярных перегородках. Описанные изменения представляют собой элементы перехода патологического процесса в III стадию — интерстициального фиброза.

В зависимости от преимущественного поражения тех или иных структурных элементов легочной паренхимы выделяют две патоморфологические формы идиопатического фиброзирующего альвеолита: десквамативную и муральную. Десквамативная форма идиопатического фиброзирующего альвеолита характеризуется массивным слущиванием альвеолярного эпителия в просвет альвеол, отсутствием фибрина и минимальными фиброзными изменениями межальвеолярных перегородок, в то время как при муральной форме идиопатического фиброзирующего альвеолита на первый план выступают признаки фиброзирования межальвеолярных перегородок. Десквамативная форма идиопатического фиброзирующего альвеолита по мере прогрессирования процесса может трансформироваться в муральную. Однако на практике чаще встречаются смешанные формы (до 90 %), и можно говорить только о преимущественно десквамативных или о преимущественно муральных формах идиопатического фиброзирующего альвеолита. По мере прогрессирования болезни формируется картина так называемого «сотового легкого».

Клиника. Болезнь чаще поражает женщин (2:1) среднего возраста, однако может встречаться в широком возрастном диапазоне. Патогномоничных для идиопатического фиброзирующего альвеолита клинических признаков нет. Постепенное начало болезни характеризуется исподволь возникшей одышкой, сухим кашлем, повышенной утомляемостью. У части больных заболевание начинается остро и сопровождается лихорадкой, быстро прогрессирующей одышкой, сухим кашлем, резкой слабостью, похуданием. Неуклонно прогрессирующая одышка — наиболее характерный и постоянный признак идиопатического фиброзирующего альвеолита. Отмечаются боли в груди ноющего характера, усиливающиеся при глубоком вдохе и локализующиеся под нижними углами лопаток. У 18% больных отмечаются артралгии, синдром Рейно. Кровохарканье не характерно для идиопатического фиброзирующего альвеолита (встречается лишь у 6% больных) и диагностического значения не имеет.

В зависимости от особенностей течения выделяют следующие формы идиопатического фиброзирующего альвеолита:

  • острая (смерть наступает в течение 0,5-2 лет после появления первых симптомов);
  • хроническая (продолжительность жизни больных составляет в среднем 5-6 лет);
  • рецидивирующая (отличается от хронической формы периодическими обострениями; средняя продолжительность жизни составляет 2-5 лет).

Острое течение идиопатического фиброзирующего альвеолита в последние годы встречается значительно реже (у 13% больных). Рецидивирующее течение, наблюдаемое в 17% случаев, можно по всей вероятности, рассматривать как разновидность хронического течения болезни. В большинстве случаев (70 %) болезнь начинается незаметно, без эпизодов обострения и медленно прогрессирует. Из осложнений идиопатического фиброзирующего альвеолита следует отметить формирование «легочного сердца» на заключительных этапах болезни. Однако частота возникновения этого осложнения значительно меньше, чем это принято считать (приблизительно у 20% больных). Еще более редким осложнением является пневмоторакс (у 1,5% больных). Его возникновение свидетельствует о далеко зашедшем процессе (стадия «сотового» легкого). Плевральные экссудаты встречаются лишь в 1-2% случаев. В далеко зашедших случаях заболевания одним из осложнений и непосредственной причиной летального исхода может быть эмболия легочной артерии.

При объективном исследовании больных идиопатическим фиброзирующим альвеолитом выявляется притупление перкуторного звука над областью поражения. Характерным аускультативным признаком является крепитация, встречающаяся у больных идиопатическим фиброзирующим альвеолитом. Следует отметить, что в случаях острой формы болезни крепитация может выслушиваться даже при отсутствии рентгенологических проявлений и в то же время отсутствовать на фоне выраженных рентгенологических изменений при хронической форме, а также исчезать на фоне проведения адекватной терапии. Характерным является так называемое «попискивание», напоминающее скрип от трения пробки. У большинства больных (83 %) отмечается ослабленное везикулярное дыхание. При наличии легочной гипертензии выслушивается акцент II тона над легочной артерией.

Диагностика. Изменения гемограммы при идиопатическим фиброзирующим альвеолитом неспецифичны и могут колебаться от нормальных показателей до выраженных отклонений (лейкоцитоз, увеличенная СОЭ, сдвиг влево, признаки анемии). В зависимости от особенностей течения патологического процесса выявляется различная степень выраженности диспротеинемии (в основном за счет (β2- и гаммаглобулинемии). Неспецифичны также изменения иммунологических показателей, однако в комплексе с данными других методов они позволяют адекватно оценить патогенетические особенности болезни, решать вопросы лечебной тактики.

Рентгенологическое исследование выявляет преимущественное поражение нижних легочных полей с обеих сторон. Стадия интерстициального отека рентгенологически проявляется усилением и сетчатой деформацией легочного рисунка за счет интерстициальной ткани. Корни легких теряют свою структурность, появляются перегородочные линии (линии Керли). Десквамативная форма идиопатического фиброзирующего альвеолита рентгенологически проявляется понижением прозрачности легочных полей по типу матового стекла, мелкоочаговыми затенениями или распространенными двусторонними затенениями по типу инфильтрации. Учитывая то, что большинство случаев идиопатического фиброзирующего альвеолита составляют смешанные формы, рентгенологическая идентификация морального и десквамативного вариантов болезни на практике не всегда возможна. По мере прогрессирования заболевания деформация легочного рисунка становится все более выраженной, грубой, распространяющейся без четких границ в центральном и апикальном направлениях.

Присоединение облитерирующего бронхиолита способствует образованию мелкопузырчатых эмфизематозных вздутий, что рентгенологически проявляется крупноячеистой деформацией легочного рисунка и формированием картины «сотового» легкого. Как правило, отмечаются высокое стояние куполов диафрагмы и ограничение ее подвижности, смещение и деформация междолевых щелей. Вентиляционные нарушения при идиопатическом фиброзирующем альвеолите характеризуются уменьшением общей емкости легких в основном за счет резервного объема вдоха. Уменьшается жизненная емкость легких. Максимальная вентиляция легких обычно в пределах нормы, бронхиальная проходимость не нарушена. Диффузионная способность легких снижается (степень снижения зависит от стадии и активности процесса). Приблизительно у половины больных идиопатическим фиброзирующем альвеолите исследование гемодинамики малого круга кровообращения выявляет повышение систолического давления в легочной, артерии (как правило, не выше 45 мм рт. ст.).

Ангиографическая картина при идиопатическом фиброзирующем альвеолите характеризуется расширением центральных ветвей легочной артерии и сужением их на периферии, выраженным ухудшением капиллярной фазы. Исследование лаважной жидкости у больных идиопатическим фиброзирующим альвеолитом позволяет выявить выраженный нейтрофилез (при отсутствии признаков воспаления в дыхательных путях), повышение уровня IgG и иммунных комплексов, а также активную коллагеназу. Диагностическая информативность чрезбронхиальной биопсии недостаточна, так как малый размер проб и деформация полученного материала обычно не дают достаточных оснований для гистологической верификации диагноза. Методом выбора является открытая биопсия легкого, диагностическая информативность которой составляет 95-98%.

Дифференциальная диагностика. Идиопатический фиброзирующий альвеолит следует дифференцировать от экзогенного аллергического альвеолита, при котором, как правило, выявляется связь заболевания с конкретным этиологическим фактором, специфические преципитины, лимфоцитоз лаважной жидкости, обструктивные нарушения вентиляции легких у 1/3 больных, и, наконец, определяется соответствующая цитогистологическая картина при исследовании материала биопсии легочной ткани. Дифференциальную диагностику идиопатического фиброзирующего альвеолита следует проводить также с диссеминациями опухолевой (бронхиолоальвеолярный рак, карциноматоз легких, раковый лимфангиит) и неопухолевой природы (саркоидоз, идиопатический гемосидероз, альвеолярный протеиноз и некоторые другие, более редко встречающиеся заболевания).

Лечение. Препаратами выбора являются кортикостероиды и иммуносупрессанты. Кортикостероиды при идиопатическом фиброзирующем альвеолите используются в расчете на их неспецифическое противовоспалительное действие, иммуносупрессивное и (значительно менее выраженное) антипролиферативное действие. Подавление экссудативной фазы патологического процесса ведет не только к субъективному, но и объективному улучшению. В связи с этим назначение кортикостероидов наиболее целесообразно и эффективно на ранних этапах болезни (фаза интерстициального отека и альвеолита). В более далеко зашедших случаях болезни (стадия интерстициального фиброза) кортикостероиды, стимулируя ингибиторы коллагеназы, способствуют созреванию коллагена путем ускорения перехода растворимой его фазы в нерастворимую. Поэтому назначение больших доз кортикостероидов на стадии интерстициального фиброза противопоказано.

Решая вопрос о дозе кортикостероидов, следует учитывать и патоморфологические особенности болезни. Так, их максимально раннее назначение при десквамативной форме идиопатического фиброзирующего альвеолита позволяет добиться положительных результатов, иногда вплоть до полного обратного развития патологического процесса в легких. Исходя из изложенных выше предпосылок, назначение кортикостероидов из расчета 1 мг преднизолона на 1 кг массы тела показано в начальных стадиях болезни, в первую очередь при десквамативном варианте идиопатического фиброзирующего альвеолита. При муральной форме идиопатического фиброзирующего альвеолита назначение первоначальной дозы более 30-40 мг в сутки нецелесообразно, так как экссудативная фаза, при которой наиболее эффективны кортикостероиды, у этих больных мало выражена. Снижая первоначальную дозу, необходимо придерживаться следующего принципа: каждое уменьшение дозы кортикостероидов должно сопровождаться увеличением длительности их приема.

Комбинированное назначение кортикостероидов и иммуносупрессантов повышает эффективность лечения больных идиопатическим фиброзирующим альвеолитом. Из группы иммуносупрессантов наиболее широко в лечении больных идиопатическим фиброзирующим альвеолитом применяется азатиоприн. Препарат назначается из расчета 2,5-3 мг/кг в сутки в течение 1-2 месяцев, а затем 1,5-2 мг/кг в течение длительного времени (1-2 года). Основными показаниями для назначения азатиоприна являются переход патологического процесса в стадию фиброзирования, а также выраженные нарушения показателей иммунологического статуса больного.

В лечении больных идиопатическим фиброзирующим альвеолитом используется еще один препарат — купренил (D-пеницилламин, металкаптаза), который наряду с кортикостероидами и иммуносупрессантами можно отнести к базисным при этом заболевании. Купренил ингибирует медьсодержащую аминоксидазу, что приводит к торможению образования поперечных связей коллагена и тем самым препятствует переходу растворимой фракции коллагена в нерастворимую.

Схемы лечения больных идиопатическим фиброзирующим альвеолитом купренилом:

  1. первая неделя — по 300 мг/сут, вторая неделя — 600 мг/сут, третья неделя — 1200 мг/сут, затем снижение дозы в том же порядке. Поддерживающая доза — 150-300 мг/сут — назначается в течение длительного времени (1-2 года);
  2. по 300 (150) мг/сут купренила в течение 1-2 лет.

Первая схема лечения купренилом назначается больным при остром течении болезни или при обострении процесса при рецидивирующем течении болезни.

Хроническое течение является показанием для назначения второй схемы. Предложена еще одна схема, предусматривающая одновременное назначение кортикостероидов, азатиоприна и купренила. Учитывая возможность возникновения побочных эффектов кортикостероидов, больным идиопатическим фиброзирующим альвеолитом следует назначать анаболические гормоны (ретаболил 5% по 1 мл внутримышечно 1 раз в 2 недели), аспаркам по 2-3 таблетки в день, пиридоксин по 30-40 мг в день, а также верошпирон по 50 мг в день.

На ранних стадиях болезни целесообразно назначение препаратов, обладающих антиоксидантными свойствами: токоферолы ацетат (витамин С), а также натрия тиосульфат внутривенно (5-10 мл 30% раствора в течение 10-14 дней). Последний препарат обладает не только антиоксидантными свойствами, но оказывает также антитоксическое, противовоспалительное и десенсибилизирующее действие. При выраженных сдвигах в иммунном статусе больных показано проведение гемосорбций.

Диспансерное наблюдение больных идиопатическим фиброзирующим альвеолитом должно осуществляться в специализированных пульмонологических учреждениях. Для деления на диспансерные группы целесообразно использовать степень выраженности дыхательной недостаточности. Больные с I степенью дыхательной недостаточности (одышка при умеренной физической нагрузке) могут быть отнесены в диспансерную группу с компенсированным течением; со II степенью (одышка при незначительной физической нагрузке) — в группу с субкомпенсированным течением; больные с III степенью дыхательной недостаточности (одышка в покое, цианоз) — в группу с декомпенсированным течением. Кратность наблюдения при компенсированном течении ИФА — 2 раза в год, субкомпенсированном — 3 раза в год. Больные с декомпенсированным течением наблюдаются по индивидуально назначенным срокам.

Осмотр больного врачом производится после получения результатов следующих исследований: клинический анализ крови и мочи, рентгенологическое исследование (обзорный и боковой снимки), функциональное исследование (легочные объемы, скоростные показатели, диффузионная способность легких), исследование иммунологических показателей (циркулирующие иммунные показатели, иммуноглобулины, противолегочные антитела, ревматоидный фактор, противоядерные антитела), биохимических показателей (С-реактивный белок, гаптоглобин, сиаловые кислоты).

Прогноз. Продолжительность жизни больных идиопатическим фиброзирующим альвеолитом составляет в среднем 4-6 лет, однако колеблется в широких пределах: от нескольких месяцев до 20 и более лет. Ранняя диагностика и назначение адекватного патогенетически обоснованного лечения позволяют значительно улучшить прогноз. Описаны случаи полного выздоровления.

Профилактика. Первичная профилактика не разработана. Вторичная профилактика заключается в назначении адекватного лечения, длительном диспансерном наблюдении, что в комплексе позволяет предупредить возникновение обострений при рецидивирующем течении, остановить прогрессирование болезни при хроническом течении.

Экспертиза трудоспособности. Основным критерием определения трудоспособности больных ИФА является степень выраженности нарушений функции внешнего дыхания.

Искусственная вентиляция легких (искусственное дыхание)

Показанием к искусственной вентиляции (вспомогательному и искусственному дыханию) легких являются резкое ослабление или отсутствие самостоятельного дыхания, возникающие обычно в терминальных ...
Подробнее

Неотложная помощь при внезапной остановке сердца

Остановка сердца — самая частая непосредственная причина смерти. Она может наступить внезапно среди «полного благополучия», казалось бы, у вполне здорового ...
Подробнее

Первая помощь при кровотечениях

Общеизвестно, как опасны травмы, сопровождающиеся повреждениями кровеносных сосудов. И от того, насколько умело и быстро будет оказана первая помощь пострадавшему, ...
Подробнее

Пищевые отравления

Отравления бывают вызваны разными причинами и проявляются различными симптомами. От характера отравления и отравляющего вещества зависят ваши действия по оказанию ...
Подробнее