История развития пульмонологии

pulmonБолезни легких во все времена являлись одной из основных причин заболеваемости и смертности населения, в связи с чем первые представления о наиболее часто встречающихся болезнях органов дыхания начали складываться уже в древности. Однако на протяжении многих веков они были чисто эмпирическими, лишенными научной основы, и лишь после открытия малого круга кровообращения [Harvey W., 1628] стали формироваться научные взгляды на функцию легких и сущность расстройств при различных видах легочной патологии. Развитие клинической пульмонологии, так же как и других областей медицины, в большой мере определялось совершенствованием методов диагностики.

Первым важным этапом, позволившим объективизировать распознавание заболеваний легких, было введение в практику методов перкуссии [Auenbrugger L., 1761] и аускультации [Laеппес R., 1819] органов грудной полости. На протяжении XIX в. были описаны клиническая картина и физикальная симптоматология таких важных нозологических форм, как бронхит, пневмония, плеврит, абсцесс легкого, туберкулез легких и т. д. Так, A. Budham (1809) ввел в практику понятие об остром и хроническом бронхите, a R. Laennec (1819) разработал классификацию «легочного катара» (бронхита) и развил представление об эмфиземе легких, высказав предположение о ее патогенезе.

В. Mackintosh (1831) описал сердечную недостаточность как осложнение хронического бронхита, упомянув, впрочем, что об этом осложнении знали уже G. Morgagni и A. Valsalva. Одно из первых обстоятельных руководств, специально посвященных заболеваниям легких, было создано С. Stokes (1831), а в 1861 г. D. Dobell издал монографию по хроническому бронхиту, эмфиземе и астме, т.е. по патологическим состояниям, объединяемым в настоящее время термином «хронические неспецифические заболевания легких».

Большой вклад в изучение патологии легких был сделан отечественными учеными, среди которых следует отметить Г. И. Сокольского, написавшего в 1839 г. монографию «Исследование патологических свойств легочной и соседних ее тканей», а также С. П. Боткина, Г. А. Захарьина и др.

Одновременно развивалась и патоморфология легких. Так, К. Rokitansky (1842) подробно описал стадии крупозной пневмонии. Микробиологические открытия последней трети XIX в.открыли путь к изучению этиологии легочных заболеваний инфекционного генеза. Наибольшее значение в этом отношении имело установление возбудителя туберкулеза [Koch R., 1882] и основного возбудителя острых пневмоний — пневмококка [Frankel А., 1895].

Качественно новые возможности в распознавании заболеваний легких внесла рентгенология, которая начала развиваться на рубеже XIX и XX ее. [Roentgen К, 1895], в частности такие ее методы, разработанные в последние десятилетия, как томография, бронхография и др.

Следующим важнейшим этапом развития диагностики в пульмонологии было введение в практику эндоскопических методов, в частности трахеобронхоскопии, предложенной G. Killian (1897), а также торакоскопии, которые позволили не только визуально изучать патологические изменения на различных уровнях бронхиального дерева и в плевральной полости, но и получать материал для патогистологического исследования. В дальнейшем эндоскопические методы, в особенности трахеобронхоскопия, стали использоваться и в лечебных целях.

Огромное влияние на развитие пульмонологии оказали создание и усовершенствование методов функционального исследования легких, таких как спирография, пневмотахография, изучение диффузионной способности, механики дыхания и т. д.

Лечение заболеваний легких развивалось на протяжении всей истории медицины. Опорожнение скоплений гноя в плевральной полости было описано уже Гиппократом. Консервативное же лечение легочных заболеваний на протяжении многих веков состояло в применении некоторых физических факторов (тепловые процедуры, компрессы, банки), симптоматических средств, подавляющих кашель и облегчающих отхаркивание, климатолечения, диетотерапии и других методов, повышающих резистентность организма, но практически не воздействующих на причину патологического процесса.

Качественно новым этапом в развитии лечения болезней легких явилось создание медикаментозных средств, оказывающих эффективное этиотропное воздействие на возбудителей основных инфекционных процессов. Так, в конце 30-х годов XX в. началось применение сульфаниламидных препаратов, в 40-х годах — антибиотиков, в результате чего были достигнуты выдающиеся результаты в лечении как острых неспецифических заболеваний, так и туберкулеза легких. Развитие легочной хирургии, начавшееся в 40-х и достигшее расцвета в 50-е годы, дало возможность радикально излечивать хронические нагноительные заболевания легких, ряд форм туберкулеза, не поддающихся консервативной терапии, а также и опухоли легких, в прошлом считавшиеся инкурабельными.

В различные эпохи роль тех или иных болезней легких в патологии человека весьма существенно изменялась. Так, например, в древности и в средние века миллионы людей погибали от легочной чумы, чумной пневмонии, дававшей практически 100% летальность и опустошившей в периоды эпидемий целые области и государства, тогда как в настоящее время даже инфекционисты знают об этом заболевании только из учебников и руководств. На протяжении сотен лет, включая первую половину текущего века, острая пневмония была причиной огромной смертности детей первого года жизни и весьма часто сводила в могилу лиц пожилого возраста.

Смерть человека, перешагнувшего пятидесятилетний рубеж, от воспаления легких в свое время казалась столь же обычной, как в настоящее время смерть от рака, а низкий материальный уровень жизни основной массы населения и высокая рождаемость в какой-то мере примиряли с большой смертностью у детей. В тот же период самой частой причиной смерти в молодом и среднем возрасте был легочный туберкулез, уносивший миллионы людей, только вступивших в самостоятельную жизнь или же находившихся в расцвете творческих сил. Поэтому именно легочный туберкулез не без оснований считали «бичом человечества».

Положение резко изменилось с середины XX в. К этому времени вследствие существенного улучшения материальных условий жизни населения, широкого внедрения в практику эффективных туберкулостатических препаратов и ряда других причин стало отмечаться быстрое снижение заболеваемости, связанной с туберкулезом, и сейчас смерть от «чахотки», тем более в молодом возрасте, является, к счастью, исключительной редкостью, хотя проблема туберкулеза в целом не может считаться вполне решенной и пока требует значительного внимания и усилий со стороны органов здравоохранения, особенно в некоторых регионах.

В тот же период были достигнуты уже упоминавшиеся успехи в лечении острых пневмоний, и теперь дети раннего возраста и старики погибают от этой патологии во много раз реже, чем в прошлом. Все это, наряду с успехами торакальной хирургии, вызвало вполне обоснованный энтузиазм в отношении возможностей медицины в борьбе с легочной патологией, и многим стало казаться, что проблема заболеваний легких близка к разрешению и, во всяком случае, не потребует привлечения слишком большого внимания и сил. Однако действительность, к сожалению, опровергла эту иллюзию, и, как эго было и ранее, место отступающих в прошлое болезней легких стали занимать другие, ранее находившиеся в тени, в результате чего появились новые трудные проблемы, требующие изучения и разрешения.

Так, уже в 50-х годах стало выявляться все возрастающее значение так называемых хронических неспецифических заболеваний легких (XH3Л) и, прежде всего, хронического бронхита и бронхиальной астмы, которые, в общем, были хорошо известны и в прошлом, но как бы заслонялись другими легочными болезнями, в то время более распространенными и опасными. По статистическим данным многих промышленно развитых стран мира, относящихся к 50-60-м годам, динамика болезненности, инвалидности и смертности населения в связи с ХНЗЛ приобрела угрожающий характер, возрастая в геометрической прогрессии с удвоением соответствующих показателей каждые 10 лет, а по данным «Службы исследования по влиянию окружающей среды» (США) — каждые 5 лет.

Существенный рост хронических неспецифических заболеваний легких отмечался и в нашей стране. Хотя на протяжении 70-х годов эта тенденция, безусловно, замедлилась, в настоящее время неспецифические заболевания легких в промышленно развитых странах прочно заняли 3-4-е место как причина смертности населения, уступая в этом отношении только сердечно-сосудистым и онкологическим заболеваниям, а в некоторых странах и травматизму. Число же больных ХНЗЛ в этих странах составляет от 5 до 20% по отношению ко всему взрослому населению и в несколько раз превышает число больных туберкулезом и раком легких вместе взятых.

Учащение хронических неспецифических заболеваний легких на протяжении последних десятилетий большинство авторов объясняют, помимо увеличения продолжительности жизни и изменения в связи с этим возрастной структуры населения, быстрым распространением вредных привычек, в особенности курения, запыленностью и загазованностью рабочих мест во многих отраслях промышленности, а также механизированного и химизированного сельского хозяйства, прогрессирующей общей загрязненностью воздушного бассейна, возросшей аллергизацией населения в связи с внедрением бытовой химии, массовыми профилактическими прививками против инфекционных заболеваний и некоторыми другими факторами.

Возросшая медико-социальная значимость неспецифических заболеваний легких, недостаточная изученность их основных нозологических форм, а также необходимость организации специализированной медицинской помощи соответствующим больным обусловили настоятельную необходимость выделения учения о заболеваниях легких в самостоятельную отрасль клинической медицины — пульмонологию. Это понятие к настоящему времени уже прочно вошло в отечественную медицинскую литературу, наряду с применяющимися за рубежом терминами «пневмонология», «пневмология», «торакальная медицина» и др.

Круг задач, которыми должна заниматься пульмонология в настоящее время, т.е. в период своего становления, требует уточнения. В строгом этимологическом значении «пульмонология» означает учение о легких вообще, а в клиническом понимании эта дисциплина должна включать всю легочную патологию. Однако учение о туберкулезе легких давно уже выделилось в самостоятельную специальность с присущей ей развитой организацией научных исследований и специализированной помощи.

Опухолями легких занимается онкология, также имеющая развитую специализированную сеть. В сфере соответствующих отраслей специализированной помощи находятся в нашей стране профессиональные заболевания легких, а также поражения легких при инфекционных заболеваниях.

В результате этого область, изучаемая формирующейся в настоящее время пульмонологией, с самого начала оказывается искусственно суженной, и фактически речь идет о специализации научных исследований и медицинской помощи при тех заболеваниях, которые не попали в сферу специализации в прошлом. Однако это нисколько не умаляет значения пульмонологии даже в таком суженном понимании этого термина, поскольку именно так называемые неспецифические заболевания легких, в особенности хронические, представляют собой наиболее острую проблему и требуют в настоящее время концентрированных научных и организационных усилий.

В то же время в будущем весьма полезным может оказаться объединение клинических специальностей, занимающихся различными заболеваниями легких, т.е. создание пульмонологии в широком понимании этого слова. Это будет способствовать комплексному подходу к изучению легочной патологии, совершенствованию ранней дифференциальной диагностики, профилактики и лечения заболеваний легких в делом, более рациональному и экономному использованию сил и средств здравоохранения.

В ряде развитых стран, в том числе в большинстве стран социалистического лагеря, уже произошло объединение всех научных и практических учреждений, занимающихся легочной патологией, что повело к созданию фтизиопульмонологии или пневмофтизиологии. Впрочем, эти термины вряд ли имеют право па существование, поскольку в расширенное понятие пульмонологии, безусловно, должно включаться и учение о туберкулезе легких. В СССР, где в течение ряда лет пульмонология развивалась обособленно от фтизиатрии, в последнее время также появилась отчетливая тенденция к интеграции.

Термин «неспецифические заболевания легких», составляющих предмет пульмонологии в узком понимании этого слова, является не вполне определенным и имеет два толкования, что может повести к недоразумениям. Соответственно традициям немецкой и отечественной литературы слово «неспецифический» является в известном смысле синонимом слова «нетуберкулезный», поскольку к «специфическим» заболеваниям относили инфекционные процессы, морфологическим проявлением которых является так называемое специфическое воспаление сформированием гранулем (туберкулез, сифилис и некоторые другие).

Соответственно этой терминологии «неспецифические заболевания» представляют собой весьма расплывчатую группу, включающую подавляющее большинство нозологических форм. В то же время в англосаксонской литературе под термином «неспецифические» понимают заболевания, не связанные счетно установленным этиологическим фактором, например с определенным видом микроорганизма, определенным видом воздушного загрязнения и т. д. При таком подходе острую пневмонию, грипп, абсцесс легкого или силикоз, наряду с туберкулезом, относят к специфическим заболеваниям, так как они имеют конкретную, четко установленную причину.

К неспецифическим же заболеваниям относят в основном такие болезни, как хронический бронхит, бронхиальная астма, эмфизема легких, поскольку причина этих страданий, по мнению большинства авторов, не связана с четко определенным этиологическим фактором, в том числе инфекционным. В настоящей книге термин «неспецифический» будет использоваться преимущественно в первом, традиционном для нашей литературы, толковании. Вместе с тем вторая трактовка этого термина, безусловно, не лишена смысла и должна учитываться, в особенности при сопоставлении отечественной и зарубежной литературы.

Ключом для понимания важнейших проблем пульмонологии является правильное решение вопроса о патогенетической взаимоотношении острых и хронических неспецифических заболеваний легких. До недавнего времени в отечественной литературе доминировали взгляды, соответственно которым хронические заболевания легких чаще всего являются следствием не излеченных полностью острых процессов и, прежде всего, острых пневмоний. Отражением этой точки зрения являлись получившие широкое распространение классификации хронической пневмонии, которые предполагали стадийное прогрессирующее развитие патологического процесса в легком от острой пневмонии до генерализованных хронических изменений в бронхолегочной ткани, сопровождающихся бронхиальной обструкцией, эмфиземой, дыхательной и сердечной недостаточностью.

Несмотря на то, что в ряде случаев острый инфекционный процесс в легком действительно переходит в хроническую форму, в результате чего может сформироваться хроническая пневмония, хронический абсцесс легкого и т. д., в целом упомянутая выше концепция оказалась несостоятельной в объяснении генеза хронической легочной патологии у подавляющего большинства больных. Сейчас становится все более ясным, что хронические неспецифические заболевания легких, как правило, являются страданиями первичными, непосредственно не связанными с инфекционными причинами.

Основным из этих заболеваний является хронический бронхит, который не только сам по себе нередко определяет инвалидизацию и смертельный исход у соответствующих больных, но также способствует возникновению и неблагоприятному, затяжному течению острых инфекционных процессов в легких (острая пневмония, абсцесс). Такой подход к взаимоотношению между хроническими и острыми неспецифическими заболеваниями легких, нисколько, впрочем, не умаляющий значения последних, является одной из основ современной пульмонологии.