Клиническое обследование при поражении нервной системы

obslnevrolФундаментом неврологического мышления является знание строения и анатомического расположения групп нейронов, выполняющих чётко определённые функции. При сборе анамнеза болезни и проведении неврологического обследования оценивают именно функции различных систем мозга (высшая мозговая деятельность, органы чувств, равновесие, координация, движение, чувствительность, вегетативно-трофическое обеспечение и т.п.).

При анализе каждой жалобы больного (симптома) специалист должен чётко осознавать, на какую анатомо-функциональную систему мозга следует обратить внимание. При исследовании неврологического статуса выявляют признаки нарушенных функций. По совокупности признаков формируются клинические синдромы, позволяющие установить точный топический диагноз.

Следующая задача врача — определить этиологию и патогенез поражения нервной системы. Для этого уточняют последовательность и темп возникновения симптомов и признаков болезни. Из дидактических соображений выделяют пять патогенетических групп поражений нервной системы: травматические, сосудистые, опухолевые, воспалительные (включая паразитарные) и дегенеративно-дистрофические. Установить предположительный патогенез необходимо, чтобы выработать диагностическую и лечебную стратегию и тактику, в том числе и хирургическую.

Чтобы уточнить патогенез поражения нервной системы, нередко приходится прибегать к дополнительным исследованиям (анализы крови, ликвора; электрофизиологические, рентгенологические, нейровизуализационные, допплерографические и другие методы). По их результатам проводят дифференциальную диагностику заболеваний со сходными клиническими проявлениями.

Неправильно, когда обследование больного начинают с изучения результатов дополнительных методов исследования, так как это может уводить диагностическую мысль в ложном направлении [например, какие-либо изменения мозга, выявленные при компьютерной (КТ) или магнитно-резонансной (МРТ) томографии головного мозга, могут быть резидуальными, не связанными с текущим заболеванием]. Не устаревает латинская мудрость: «Bene diagnoscitur, bene curator» («Хорошо распознаётся — хорошо излечивается»). Считают, что более 90% врачебных ошибок связано с недостаточно полно собранным анамнезом болезни.

Жалобы и анамнез

При первой встрече врач знакомится с пациентом (уточняет паспортные данные, профессию) и выясняет анамнез болезни. Следует подчеркнуть, что активную позицию занимает врач, а не больной. Вначале выясняют жалобы пациента на момент встречи с врачом. При выяснении жалоб и последующем исследовании неврологического статуса необходимо систематизировать получаемую информацию по анатомо-функциональным системам мозга. Профессиональное искусство невролога заключается в умении соотносить каждый симптом и признак с определёнными структурами нервной системы. Это возможно, если врач чётко представляет анатомию и физиологию отдельных систем мозга.

Настоящий клиницист-невролог исследует не рефлексы, а по рефлексам оценивает состояние нейронов, участвующих в их осуществлении. Следовательно, излагая суть клинического исследования нервной системы, целесообразно описать не только саму методику, т.е. сообщить, как изучать функцию нейронов, но и объяснить, какие нейронные структуры её осуществляют. Детально анатомия нейронных систем, обеспечивающих исследуемые в клинике функции мозга, освещена в известных фундаментальных руководствах по топической диагностике заболеваний нервной системы.

Выясняют, бывают ли у больного эпизоды утраты сознания, причём важно дифференцировать обморочные состояния и эпилептические припадки. Обмороки обычно возникают в положении больного стоя, в душном помещении, для них типичны предвестники в виде общей слабости, головокружения, ощущения дурноты, чувства потемнения в глазах. Больные хорошо помнят такие эпизоды утраты сознания, нередко они слышат при этом голоса окружающих.

При эпилептических припадках возможна аура (обычно однотипная — в виде определённой мелодии, голоса или других ощущений), сам факт выключения пациенты обычно не помнят (о нём судят по причинённым травмам, прикусу языка, непроизвольному выделению мочи и/или кала).

Частая жалоба при заболеваниях нервной системы — головная боль. Необходимо уточнить её локализацию, продолжительность и характер (постоянная, приступообразная, усиливающаяся по ночам, в утренние часы либо к концу дня, сжимающая или распирающая и т.п.), провоцирующие факторы (волнение, физическое напряжение, кашель, душное помещение и т.п.), сопутствующие симптомы (зрительные расстройства, тошнота, рвота, склонность к запору, артериальной гипотензии и др.).

После того как больной изложит симптомы, необходимо выяснить хронологию и последовательность их развития, а также возможные провоцирующие факторы. Уточняют, какое лечение ранее проводили и было ли оно эффективным. В последующем при объективном соматическом и неврологическом исследовании приходится возвращаться к анамнезу болезни и жизни (при наличии рубцов на коже, невусов, опухолевидных образований, костной мозоли, деформации костей, атрофии мышц, расширенных сосудов и т.п.).

При сборе анамнеза болезни попутно выясняют анамнез жизни: особенности перинатального периода (наличие родовой травмы, перенесённых инфекций, развитие моторики и психики, наличие пароксизмальных состояний), половые особенности (у женщин — наличие беременностей, родов, месячных: у мужчин — сексуальная сфера). При предположении о наследственных заболеваниях нервной или мышечной системы обязательно уточняют семейный анамнез.

Общий осмотр

Объём обследования тех или иных систем организма определяют в индивидуальном порядке в процессе сбора анамнеза, тем не менее существует обязательный стандартный оптимум неврологического обследования пациента. Объективное
обследование начинают с общего осмотра и оценки сердечнососудистой, дыхательной, пищеварительной, эндокринной, мочевыделительной, опорно-двигательной системы. Перед обследованием пациент должен раздеться (оставляют только детали «пляжного костюма» — трусы, плавки).

При осмотре кожных покровов обращают внимание на их цвет, тургор, температуру и влажность, наличие невусов и пятен, состояние волосяного покрова, наличие рубцов, складок кожи, следов от инъекций. Определяют тип телосложения (астеник, гиперстеник, нормостеник), выраженность и распределение подкожного жирового слоя (ожирение, похудание).

При осмотре головы обращают внимание на её форму, размеры, симметричность. Пальпаторно оценивают состояние височных артерий (уплотнение, болезненность, пульсацию), покровов черепа (наличие припухлостей, ссадин, болезненности), состояние глазных яблок (экзофтальм, периорбитальная синева — симптом «очков» или «глаз енота»), выделение ликвора или крови из ушей или носа. Перкутируя скуловые кости и свод черепа, выясняют наличие болезненности (локальная возможна при травме черепа, а диффузная бывает и при функциональных нарушениях нервной системы).

Исследование шеи начинают с оценки положения головы (наклон, ротация), затем проверяют подвижность головы и шеи (при травме позвоночника следует воздержаться от исследования подвижности шейного отдела до получения спондилограммы). Пальпируют сонные артерии, щитовидную железу, шейные лимфатические узлы и мышцы (для выявления мышечных уплотнений, триггерных болевых зон). Проводят аускультацию (лучше стетоскопом) сонных артерий (ниже угла нижней челюсти, то есть в области деления общей сонной артерии на внутреннюю и наружную), подключичных артерий (в надключичной области). Следует учитывать, что шум на шею может иррадиировать из области сердца при стенозе аорты или её коарктации.

Оценивают тонус затылочных мышц (важно дифференцировать ригидность затылочных мышц при менингите от повышения мышечного тонуса при паркинсонизме), наличие симптома Лермитта (ощущение внезапного прохождения электрического тока при наклоне головы, которое возможно при рассеянном склерозе, грыже межпозвонкового диска или опухоли спинного мозга), симптома Нери. При исследовании грудной клетки необходимо пальпировать сердечный толчок, провести аускультацию области сердца.

Пальпируют органы брюшной полости (желудок, печень, селезёнку, кишечник и др.). При осмотре позвоночника (грудного и поясничного отдела) обращают внимание на волосяной покров (гипертрихоз области поясницы часто сочетается со spina bifida 1д, или S.), наличие кифоза, сколиоза, деформации грудной клетки, состояние лопаток, расширение подкожных вен в пояснично-крестцовом ромбе. Оценивают подвижность поясничного отдела позвоночника при наклонах во все стороны (объективно боковые наклоны можно оценивать по амплитуде скольжения выпрямленных рук по наружной поверхности бёдер).

Пальпаторно оценивают напряжение и болезненность мышц спины, проводят перкуссию остистых отростков всех грудных и поясничных позвонков. Локальная болезненность возможна при грыже межпозвонкового диска, эпидурите, опухоли позвоночника (первичной, метастатической).

Искусственная вентиляция легких (искусственное дыхание)

Показанием к искусственной вентиляции (вспомогательному и искусственному дыханию) легких являются резкое ослабление или отсутствие самостоятельного дыхания, возникающие обычно в терминальных ...
Подробнее

Неотложная помощь при внезапной остановке сердца

Остановка сердца — самая частая непосредственная причина смерти. Она может наступить внезапно среди «полного благополучия», казалось бы, у вполне здорового ...
Подробнее

Первая помощь при кровотечениях

Общеизвестно, как опасны травмы, сопровождающиеся повреждениями кровеносных сосудов. И от того, насколько умело и быстро будет оказана первая помощь пострадавшему, ...
Подробнее

Пищевые отравления

Отравления бывают вызваны разными причинами и проявляются различными симптомами. От характера отравления и отравляющего вещества зависят ваши действия по оказанию ...
Подробнее