Консервативное лечение грыж пищеводного отверстия диафрагмы

konslecРадикальным способом коррекции грыж пищеводного отверстия диафрагмы является оперативное вмешательство, которое в определенном проценте случаев позволяет добиться стойкого устранения грыжи. Консервативные лечебные мероприятия преследуют несколько иные цели и требуют комплексного подхода к терапии.

Результативность лечения и его характер во многом зависят от того, насколько учтены особенности течения заболевания, иными словами, какой симптомокомплекс выходит на первый план в конкретном случае: рефлюкс-эзофагит, гипермоторные дискинезии пищевода, пептическая язва или стриктура пищевода, проявления других гастроэнтерологических заболеваний. Поскольку клиническая картина грыж пищеводного отверстия диафрагмы в подавляющем большинстве случаев определяется симптоматикой гастроэзофагеального рефлюкса, то именно на его устранение и должны быть направлены основные усилия терапевта.

По мнению В. X. Василенко и A. Л. Гребенева (1978), медикаментозная терапия больных с грыжами пищеводного отверстия диафрагмы направлена на решение еле дующих основных задач:

  1. профилактика и лечение гастроэзофагеального рефлюкса;
  2. подавление желудочной секреции и снижение кислотнопептической агрессии желудочного сока;
  3. местное воздействие на воспаленную слизистую оболочку пищевода и пролабированной части желудка;
  4. коррекция сопутствующих дискинезий пищевода и желудка;
  5. лечение сопутствующих заболеваний и осложнений.

Лечение следует начинать с консервативных мероприятий, хирургическую операцию необходимо проводить строго по определенным показаниям (в первую очередь осложненные формы грыж и безуспешность предшествующей медикаментозной терапии). Консервативное лечение впервые обратившихся больных надо проводить в стационарных условиях, где квалифицированное обследование осуществить намного легче, чем в поликлинике. По завершении основного курса лечения все больные с грыжами ПОД должны быть обязательно поставлены на диспансерный учет. Основными задачами последнего являются профилактика, своевременная диагностика и коррекция рецидивов воспалительных поражений слизистой оболочки пищевода, а также предупреждение осложнений. Диспансеризацию допустимо проводить амбулаторно, однако не реже 2 раз в год. При обнаружении рецидивов эзофагита повторный курс фармакотерапии можно начинать вне стационара, госпитализируют больного лишь при неэффективности подобного лечения.

Лечение больных с аксиальной грыжей, осложненной септической язвой пищевода, в настоящее время разработано недостаточно, несмотря на обилие фармакологических препаратов. По мнению В. X. Василенко и А. Л. Гребенева (1978), это состояние служит прямым показанием к хирургическому вмешательству в значительном проценте случаев. Однако в некоторых ситуациях (преклонный возраст пациентов, сопутствующие тяжелые заболевания, отказ больного от операции и др.) предпочтение следует отдавать именно фармакотерапии. Лечение пептической язвы пищевода «в рамках» грыжи пищеводного отверстия диафрагмы должно быть более интенсивным и длительным, требует дисциплины от пациента и настойчивости со стороны врача. Все это связано с тем, что в силу особенностей патогенеза эзофагеальной язвы (постоянное воздействие желудочного сока на слизистую оболочку пищевода в целом и на изъязвленный участок в частности) влияние повреждающих факторов обычно превалирует над воздействием факторов защиты. Терапия таких больных нередко затягивается на месяцы. Длительность ремиссии в значительной степени зависит от выполнения определенных рекомендаций врача и своевременности проведения диспансеризации.

Наличие рубцово-воспалительного укорочения или стеноза пищевода также привносит свои особенности в терапевтическую тактику. С определенной долей уверенности можно утверждать, что тяжелые морфологические изменения слизистой оболочки пищевода в данном случае обусловлены несвоевременностью диагностики кардиоэзофагеальной недостаточности. Из-за особой интенсивности воспаления слизистой оболочки пищевода при его укорочении или стенозе на первое место в лекарственной терапии ходит применение антацидов с пролонгированным действием и местнодействующих противовоспалительных средств. Таких больных необходимо госпитализировать. Курс лечения в условиях стационара длится не менее 1 – 2 мес.

При необходимости фармакотерапию можно продолжить амбулаторно. Основной ее задачей являются незамедлительная и полная ликвидация всех симптомов эзофагита, рубцевание пептической язвы. Лишь это дает хоть какое-то основание полагать, что процесс укорочения или стенозирования пищевода остановится. Если же сужение органа имеет выраженный характер, то консервативное лечение служит своего рода предоперационной подготовкой, после чего больные должны быть направлены в специализированные хирургические стационары для оперативной коррекции или бужирования. Следует подчеркнуть, что по соображениям безопасности не рекомендуется проводить бужирование в условиях терапевтической клиники и тем более амбулаторно. Больных с аксиальной грыжей, осложненной укорочением пищевода, целесообразно направлять на оперативное лечение, поскольку укорочение препятствует низведению грыжевого мешка обратно в брюшную полость. Лечение пациентов с грыжами пищеводного отверстия диафрагмы, осложненными развитием гипохромной железодефицитной анемии в результате хронической кровопотери, также следует начинать с назначения антацидных и местнодействующих противовоспалительных препаратов.

Основными механизмами оккультных кровотечений в данной ситуации являются диапедез эритроцитов через разрыхленную, воспалительно-измененную слизистую оболочку пищевода, а также эрозивноязвенное ее поражение. Одновременно необходимо проводить противорефлюксные мероприятия. В противном случае любая, даже самая массивная антианемическая и гемостатическая терапия вряд ли будет иметь особый успех. Лечение следует осуществлять строго в стационаре. Обязательны профилактические мероприятия, которые проводят не реже 3-4 раз в год. Лиц с грыжами пищеводного отверстия диафрагмы и сопутствующими пернициозоподобными или гемолитическими анемиями после предварительной коррекции последних целесообразно направлять в хирургические Стационары во избежание рецидивов анемии.

Сочетание грыж пищеводного отверстия диафрагмы с другими гастроэнтерологическими заболеваниями (язвенная болезнь желудка и двенадцатиперстной кишки, хронический холецистит, хронический панкреатит и др.) требует выявления «ведущей патологии», устранение которой существенно повышает эффективность лечения. Например, иногда при комбинации грыж пищеводного отверстия диафрагмы с желчнокаменной болезнью такой «ведущей» патологией является последняя. При этом холецистэктомия приводит к клиническому выздоровлению. Однако возможна обратная ситуация, когда преобладает симптомокомплекс грыжи пищеводного отверстия диафрагмы с кардиоэзофагеальной недостаточностью и рефлюкс-эзофагитом. Холелитиаз оказывается как бы «второй болезнью», поэтому холецистэктомия, естественно, не дает желаемых результатов.

Тактика консервативного лечения больных с параэзофагеальными грыжами изучена гораздо меньше, чем терапия аксиальных грыж. Это обусловлено тем, что параэзофагеальные грыжи встречаются довольно редко. Б. В. Петровский и соавт. (1966), а также некоторые другие хирурги отдают предпочтение оперативному лечению таких больных. В качестве основного довода в пользу такого метода они приводят склонность параэзофагеальных грыж к ущемлению. В. X. Василенко и А. Л. Гребенева (1978) считают, что подобная тактика «оправдана по преимуществу в отношении лиц молодого и среднего возраста». Пожилым пациентам с тяжелыми сопутствующими заболеваниями можно рекомендовать соответствующий образ жизни и диету, имеющие целью уменьшить риск развития ущемления грыжи. Это ограничение некоторых физических упражнений и подъема тяжестей во избежание перенапряжения брюшного пресса, диета с ограничением вызывающих метеоризм продуктов питания, адекватное лечение хронических запоров и др.

Назначение таким больным антирефлюксной терапии и антацидных препаратов не имеет особого смысла, поскольку параэзофагеальные грыжи, как правило, не сопровождаются забросом желудочного содержимого в пищевод. Однократный адекватно проведенный курс комплексного лечения больных с аксиальными грыжами оказывается эффективным в 92% случаев. При этом отличные результаты наблюдаются у 34%, хорошие — у 42%, незначительное улучшение — у 16% пациентов. Отсутствие какого-либо эффекта отмечено у 8% больных [Василенко В. X., Гребенев А. Л., 1978; Гребенев А. Л., Положенкова Л. А., 1978].

Отдаленные результаты консервативного лечения пептических поражений пищевода при грыжах пищеводного отверстия диафрагмы подробно проанализированы Р. Р. Бектаевой (1991). Эффективность лечения оценивалась в зависимости от степени выраженности рефлюкс-эзофагита по В. X. Василенко и А. Л. Гребеневу (1971). Первая степень активности имеет своим субстратом катаральное воспаление, вторая характеризуется наличием эрозий в пищеводе, третья сопровождается изъязвлением. При этом под хорошими результатами понимается полное отсутствие клинической симптоматики рефлюкс-эзофагита, подтвержденное соответствующими данными рентгенологического и эзофагоскопического исследований, а также рН-метрии. Удовлетворительными называются такие результаты, при которых нет выраженной клинической картины и тяжелых рентгенологических, эндоскопических и морфологических поражений слизистой оболочки пищевода. Неудовлетворительные результаты — ухудшение самочувствия больного или присоединение различных осложнений.

Таким образом, отдаленные результаты консервативного лечения аксиальных грыж зависят не только от адекватности проводимой терапии, но и степени выраженности рефлюкс-эзофагита. Последнее влияет и на тактику проведения профилактических мероприятий в рамках диспансерного наблюдения. Так, лицам с катаральным рефлюкс-эзофагитом рекомендуется проводить два курса медикаментозной терапии в год, которые допустимо осуществлять в амбулаторных условиях. Эрозивное или язвенное поражение слизистой оболочки пищевода требует увеличения числа противорецидивных курсов лечения минимум в 2 раза, т.е. до 4 в год. Особого внимания требуют больные с хиатусными грыжами, перенесшие острые или хронические кровотечения из желудочно-кишечного тракта и имеющие анемию различной степени. У этих больных следует регулярно контролировать состояние слизистой оболочки пищевода и желудка (рентгенологическое исследование или эндоскопия несколько раз в год), проводить исследование кала на скрытую кровь, а также клинический анализ крови.

Трудоспособность больных с грыжами пищеводного отверстия диафрагмы ограничена. Нежелательны все те виды работ, которые связаны с подъемом значительных тяжестей или наклоном туловища вперед. В отдельных случаях лицам, вынужденным значительную часть времени проводить за письменным столом (это положение тела провоцирует гастроэзофагеальный рефлюкс), рекомендуется сменить работу. Больных с тяжелым пептическим эзофагитом или длительно не рубцующимися язвами пищевода целесообразно переводить на II группу инвалидности.

Искусственная вентиляция легких (искусственное дыхание)

Показанием к искусственной вентиляции (вспомогательному и искусственному дыханию) легких являются резкое ослабление или отсутствие самостоятельного дыхания, возникающие обычно в терминальных ...
Подробнее

Неотложная помощь при внезапной остановке сердца

Остановка сердца — самая частая непосредственная причина смерти. Она может наступить внезапно среди «полного благополучия», казалось бы, у вполне здорового ...
Подробнее

Первая помощь при кровотечениях

Общеизвестно, как опасны травмы, сопровождающиеся повреждениями кровеносных сосудов. И от того, насколько умело и быстро будет оказана первая помощь пострадавшему, ...
Подробнее

Пищевые отравления

Отравления бывают вызваны разными причинами и проявляются различными симптомами. От характера отравления и отравляющего вещества зависят ваши действия по оказанию ...
Подробнее