Лечение больных бронхиальной астмой

leceniebrastmЛечение больных бронхиальной астмой включает плановое лечение в фазу обострения, неотложную терапию, направленную на купирование приступа, а также лечение в фазу ремиссии. Лечение должно быть строго индивидуализированным, комплексным и преемственным. Необходимость тщательной индивидуализации лечения диктуется высокой степенью разнородности больных бронхиальной астмой, обусловленной многообразием этиологических факторов и патогенетических механизмов заболевания.

Искусство лечащего врача заключается в том, чтобы, назначая лечение, главное внимание обратить на основной в данное время патогенетический механизм и учесть в плане лечения имеющиеся второстепенные патогенетические механизмы и сопутствующие заболевания. Трудности лечения связаны также с повышенной опасностью возникновения у больных бронхиальной астмой аллергических реакций на любые лекарственные препараты, которые могут развиться даже при первом назначении медикамента. Аллергические реакции могут возникать и при длительном предшествующем применении лекарства. С учетом сказанного нужно стремиться к необходимой, достаточной, но возможно минимальной медикаментозной терапии и как можно активнее использовать немедикаментозные методы лечения.

В качестве мер, направленных на этиологический фактор, рассматриваются устранение (элиминация) из окружающей больного среды аллергенов и раздражающих агентов: предметов бытовой химии, промышленных аллергенов (путем рационального трудоустройства), ограничение контакта с домашней и библиотечной пылью, пером подушек., прекращение употребления аллергизирующей пищи, приема аллергизирующих лекарств и т. д. Необходимо прекращение или ослабление действия на больного инфекционных агентов, для чего требуется тщательная, преимущественно консервативными методами, санация очагов инфекции, но не исключаются методы оперативной санации. Нужно прекратить контакт больного с химическими, физическими и механическими раздражителями путем рационального трудоустройства и прекращения курения. На ограничение контакта с аллергизирующими и раздражающими факторами следует обратить особо пристальное внимание, потому что у больных без полиаллергии и без значительных осложнений эти меры могут вызвать стойкую и длительную ремиссию бронхиальной астмы.

Не менее важно прекращение нервно-психической травматизации больного с использованием для этой цели рациональной и семейной психотерапии. Общей задачей при лечении больных с любым сочетанием патогенетических механизмов является восстановление бронхиальной проходимости. С этой целью назначаются в различных комбинациях симпатомиметические, холинолитические средства и метилксантины. Подбор этих средств определяется индивидуальной переносимостью, а также сочетанием бронхиальной астмы с другими заболеваниями (ишемическая болезнь сердца, гипертоническая болезнь, глаукома и др.).

Среди адреномиметических средств адреналин и эфедрин не утратили своего значения для устранения обструкции бронхов у больных бронхиальной астмой. Однако действие этих препаратов не только на β2-, но и на β1-адренорецепторы ограничивает их применение из-за возможности появления и усиления тахикардии, появления аритмии, особенно в условиях гипоксии, снижения толерантности мышцы сердца к гипоксия и повышения потребности мышцы сердца в кислороде с появлением некоронарогенных некрозов миокарда у отдельных больных. Сходные осложнения могут возникнуть при ингаляциях изадрина (изопротеренол, эуспиран, новорин) в связи с его способностью к одновременному возбуждению β2- и β1-адренорецепторов.

Лучше переносится, чем изадрин, сульфат орципреналина (фирменные названия — алупент, астмопент и др.), который применяется в виде ингаляций, для приема через рот в таблетках и для внутримышечных, подкожных и внутривенных инъекций. Для купирования приступов удушья используются ингаляции и инъекции. При длительной терапии для профилактики приступов бронхиальной астмы назначают орципреналив в виде таблеток (по 0,002 г). Эффект при приеме внутрь наступает через 1 ч и длится 4-6 ч. Преимущества орципреналина перед адреналином связаны с его более избирательным действием на β2- и β1-адренорецепторы. Еще большей селективностью в отношении действия на β2-адренорецепторы обладает ингаляционный препарат беротек (фенотерол). Однако и при применении этих адреномиметиков с избирательным действием на р2-адренорецепторы требуется большая осторожность (не более 4-6 ингаляций в день) из-за возможности формирования адренергического дисбаланса с развитием тяжелого астматического статуса.

Холинолитические средства назначают больным, у которых бронхиальная астма сочетается с ишемической болезнью сердца при атриовентикулярной блокаде, у больных с редким ритмом желудочков, при осложненном атриовентикулярной блокадой инфаркте миокарда, при брадикардия из-за гипертонуса блуждающих нервов. Эти препараты могут назначаться при непереносимости адреномиметических средств.

Атропин из-за выраженных побочных действий применяют редко. Используются астматол и солутан, который можно применять в каплях через рот и ингаляционно. В состав солутана, кроме препаратов красавки, входят эфедрин и йодистый натрий, что нужно учитывать при их непереносимости больными.

Выраженным бронхоспазмолитическим действием, снижением давления в легочной артерии, улучшением коронарного и легочного кровотока с хорошим мочегонным действием объясняют положительный эффект метилксантинов и, в частности, эуфиллина при лечении больных бронхиальной астмой. Препараты этой группы могут с успехом применяться и в тех случаях, когда бронхиальная астма сочетается с гипертонической болезнью и ишемической болезнью сердца. Эуфиллин и другие препараты этой группы могут применяться внутривенно, внутримышечно, через рот и в свечах.

При приеме эуфиллина внутрь могут возникнуть диспепсические явления; при внутривенном введении могут появиться головокружение, головная боль, сердцебиение, тошнота, рвота, снижение артериального давления. Не следует применять эуфиллин больным с инфарктом миокарда при нарушении сердечного ритма. Противопоказано применение эуфиллина при значительно пониженном артериальном давлении, пароксизмальной тахикардии и экстрасистолии. Хорошим бронхоспазмолитическим действием обладают теофедрин и антастман, которые являются сложными препаратами, включающими адреномиметики, холинолитики, метилксантины и пиразолоновые производные.

Для улучшения проходимости бронхов назначают также средства, разжижающие мокроту, улучшающие ее выделение (через рот и ингаляционно), применяют массаж, горячие обертывания грудной клетки и лечебную физкультуру. Весьма эффективными средствами являются иглорефлексотерапия и пальцевой массаж.

Выраженное противовоспалительное действие глюкокортикостероидных гормонов, способность уменьшать адренергический дисбаланс; а также их иммуносупрессорное действие обусловливают хороший терапевтический эффект у большинства больных бронхиальной астмой. Этим объясняется стремление некоторых врачей к широкому назначению стероидных гормонов, иногда без выраженных показаний. С учетом осложнений, которые могут возникнуть при применении глюкокортикостероидов, нужно проводить строгий отбор больных при их назначении.

Стероидная терапия не должна проводиться, если комплекс лечебных мероприятий, назначенных с учетом основного и второстепенных патогенетических механизмов у данного больного, оказывает достаточный терапевтический эффект. Однако, если принятые меры безрезультатны, состояние больного ухудшается, следует избегать чрезмерной осторожности с применением глюкокортикостероидных гормонов. У больных, которые в прошлом постоянно получали стероиды, ухудшение состояния требует немедленного возобновления стероидной терапии. При бронхиальной астме средней тяжести течения в фазу обострения эффективными оказываются дозировки преднизолона от 1 до 1,5 мг/кг в день, назначаемые через рот в несколько приемов. При тяжелом обострении бронхиальной астмы можно начать лечение с внутривенных вливаний гидрокортизона или преднизолона.

Глюкокортикостероидные гормоны противопоказаны при тяжелом течении гипертонической болезни, остром эндокардит, недостаточности кровообращения III степени, нефрите, язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки, болезни Иценко — Кушинга, остеопорозе, сахарном диабете, активных формах туберкулеза и активных инфекционных процессах (при отсутствии специфического и антибактериального лечения), сифилисе, после недавно перенесенных операций, в старческом возрасте.

Осложнения стероидной терапии хорошо известны. Они включают образование септических язв, остеопороз, синдром Иценко — Кушинга, повышение сахара в крови, нарушение заживления ран и снижение защитных сил организма, сопровождающееся активизацией хронических и появлением острых инфекционных процессов, бессонницу, возбуждение, эйфорию. С учетом возможных осложнений лечение стероидными гормонами должно сопровождаться систематическим исследованием уровня сахара в крови, кала на скрытую кровь и оценкой признаков, свидетельствующих об активном воспалительном процессе в легких и других органах. Для уменьшения ульцерогенного действия стероидных гормонов целесообразно назначать антацидные препараты.

Отмена глюкокортикостероидных препаратов должна проводиться путем постепенного уменьшения дозы. Для большинства стероиднозависимых взрослых больных бронхиальной астмой вне обострения, у которых полностью, отменить стероидные гормоны не удается, достаточно эффективной оказывается суточная доза 5-10 мг преднизолона. При такой дозировке опасность осложнений стероидной терапии значительно уменьшается.

Для уменьшения опасности осложнений и возможности угнетения функции коры надпочечников с подавлением биосинтеза гормонов целесообразен переход на прием глюкокортикостероидных гормонов через день. Если этот метод оказывается неэффективным, может быть предпринята попытка приема стероидов ежедневно, но один раз в день, в утренние часы. Положительный результат получен также при кратковременном, на 2 – 3 дня, значительном увеличении дозы стероидных гормонов с быстрым, в течение 5-7 дней, ее снижением.

Весьма эффективным при отмене или уменьшении дозы принимаемых внутрь глюкокортикостероидных препаратов оказался стероидный препарат для ингаляционного применения бекотид, который почти не всасывается из желудка. Бекотид начали употреблять и для планового лечения больных бронхиальной астмой взамен стероидных препаратов, применяемых инъекционно и через рот. Единственным и нечастым осложнением, которое встречается при лечении бекотидом, является кандидоз верхних дыхательных путей.

При преобладании атопического патогенетического механизма в фазу обострения бронхиальной астмы, кроме комплекса мер, направленных на восстановление проходимости бронхов, целесообразно назначать интал, который, вероятно, стабилизирует тучные клетки, предотвращает их дегрануляцию и тормозит освобождение биологически активных веществ. Интал подавляет активность фосфодиэстеразы и повышает уровень внутриклеточного циклического аденозинмонофосфата. Лечение обычно начинают с четырех ингаляций в день по 20 мг. При хорошем результате можно сделать попытку постепенного уменьшения числа ингаляций интала: вначале до трех, а затем до двух раз в день, а затем совсем отметить препарат. Побочным действием интала является раздражение верхних дыхательных путей, чаще всего преходящее.

Антигистаминные препараты (супрастин, пипольфен, диазолин, тавегил и др.) особенно показаны в тех случаях, когда бронхиальная астма сочетается с рецидивирующей крапивницей и другими внелегочными аллергическими синдромами.

Положительный терапевтический эффект у больных с атоническим вариантом заболевания может быть достигнут путем стимуляции этимизолом подкорковых центров и надпочечников. Хорошим лечебным эффектом, включающим не только восстановление проходимости бронхов, но и купирование аллергических синдромов (например, вазомоторного ринита), обладает иглорефлексотерапия.

Больным с пищевой аллергией необходимо соблюдать элиминационную диету, а при сочетании бронхиальной астмы с хроническими заболеваниями желудочно-кишечного тракта, гипертонической и ишемической болезнями, ожирением и дерматитом целесообразно проводить разгрузочно-диетическую терапию. Особое внимание при лечении больных с атопической бронхиальной астмой должно быть обращено на необходимость ежедневного опорожнения желудка.

Последние годы для лечения больных с атопическим патогенетическим механизмом заболевания начали применять иммуномодулирующие средства (декарис, тимолин, антилимфоцитарный γ-глобулин и др.), однако эффективность этих средств пока не установлена, отсутствуют четко сформулированные показания и противопоказания к их применению.

В фазу затихающего обострения и ремиссии необходимо продолжать соблюдение диеты, проводить специфическую гипосенсибилизацию, назначать лечение гистаглобулином, проводить иглорефлексотерапию, баротерапию и санаторно-курортное лечение.

В случаях преобладания инфекционно-зависимого варианта бронхиальной астмы в острую фазу заболевания необходима ликвидация острого или обострения хронического воспалительного процесса в органах дыхания. С этой целью применяются антибиотики, сульфаниламиды, фитонциды. Для лечения больных с острой респираторной вирусной инфекцией рекомендуется применять интерферон, а в тяжелых случаях при выраженной гриппозной инфекции — противогриппозный γ-глобулин. При наличии микотической инфекции следует назначать противомикотические препараты (леворин, нистатин). Этиотропную терапию у таких больных нужно сочетать с применением салицилатов и с комплексом мер, направленных на восстановление проходимости бронхов. У части больных эффект наступает от применения интала.

В фазу затихающего обострения и во время ремиссии рекомендуется оперативная санация очагов инфекции в носоглотке и полости рта, а при наличии доказательств, подтверждающих инфекционную аллергию, — специфическая гипосенсибилизация. У некоторых больных хороший эффект отмечается после повторных курсов лечения гистаглобулином.

При лечении больных с выраженным аутоиммунным патогенетическим механизмом бронхиальной астмы необходимо превращение или ограничение процессов, проводящих к денатурализации тканей и аутосенсибилизации, для чего следует подавлять инфекционный и аллергический воспалительный процесс в бронхах и легких. Основными средствами при лечении этих больных являются глюкокортикостероидные гормоны, цитостатические препараты с иммунодепрессивным действием (имуран, 6-меркаптопурин), аминохинолиновые препараты (делагил и др.), средства, уменьшающие образование микротромбов (гепарин, курантил и др.).

Имуран (6-меркаптопурин) назначают при отсутствии общих противопоказаний к применению иммунодепрессивных препаратов, при отсутствии лейкопении и тромбоцитопении. Вначале назначают по 50 мг препарата в день, затем через три дня при отсутствии лейкопении и тромбоцитопении суточную дозу препарата увеличивают до 100 мг, а еще через три дня — до 150 мг в сутки. Через каждые три дня нужно контролировать содержание лейкоцитов и тромбоцитов в периферической крови. Положительный эффект наступает в течение 10-14 дней лечения 6-меркаптопурином. При отсутствии улучшения состояния в указанный выше срок лечение иммунодепрессивными препаратами нужно прекратить. Курс лечения 6-меркаптопурином при его хорошем непосредственном эффекте составляет 3-4 недели, а затем может быть применен интермиттирующий метод лечения, при котором 6-меркаптопурин назначается два раза в неделю по 100-150 мг в день. Препарат может вызывать тошноту, рвоту и потерю аппетита.

Лечение больных с выраженным дисгормональным патогенетическим механизмом бронхиальной астмы зависит от наличия и степени выраженности глюкокортикостероидной недостаточности или (и) дизовариальных изменений. Больным с глюкокортикостероидной недостаточностью, особенно при наличии так называемой глюкокортикостероидной зависимости, назначают глюкокортикостероидные гормоны. Для лечения больных с ненадпочечниковой недостаточностью, обусловленной недостаточной стимуляцией стероидогенеза адренокортикотропным гормоном, применяют кортикотропин или синактен. Для стимуляции адренокортикотропной функции гипофиза с последующим повышением уровня глюкокортикостероидов в крови может быть использован этимизол.

Пока отсутствуют эффективные средства коррекции тканевой резистентности к глюкокортикостероидам. В этих случаях для получения терапевтического эффекта приходится увеличивать суточную дозу глюкокортикостероидных гормонов.

Имеется много разнообразных методов лечения больных с выраженным нервно-психическим патогенетическим вариантом бронхиальной астмы. К ним относятся различные виды групповой и индивидуальной психотерапии (патогенетическая, рациональная, внушение в бодрствующем и гипнотическом состоянии, аутогенная тренировка, семейная психотерапия), игл о рефлексотерапия, психотропные и седативный средства. Хороший эффект был получен от применения для лечения таких больных вагосимпатических и паравертебральных новокаиновых блокад.

Для лечения больных бронхиальной астмой с выраженным адренергическим дисбалансом применяется несколько методов. Для повышения активности β-адренергических рецепторов применяются селективные β-адренергические симпатомиметики, глюкокортикостероиды, баротерапия. Снижение активности а-адренергических рецепторов достигается применением а-адреноблокаторов (пирроксан и др.), иглорефлексотерапией. Применяя метилксантины (эуфиллин и др.), удается понизить активность фосфодиэстеразы. Последние годы делаются попытки применения для лечения больных бронхиальной астмой антиоксидантных препаратов (токоферол и др.).

Больным бронхиальной астмой, у которых приступы удушья появляются после физической нагрузки и от холодного воздуха, рекомендуется назначать интал и бекотид, стабилизирующие функциональное состояние тучных клеток бронхов и легких.

Назначая лечение больным бронхиальной астмой, нужно на первый план выдвигать те средства и методы, которые необходимы для купирования ведущего патогенетического механизма у данного больного в момент обращения за помощью. В комплексе лечебных мероприятий нужно учитывать также имеющиеся у больного второстепенные патогенетические механизмы, причем нужно стремиться к немедикаментозным методам их коррекции. Даже если атопический механизм не является основным, а стоит на втором месте, необходимо возможно более полное устранение подозреваемых аллергенов из окружающей среды. Таким больным при наличии у них внелегочных проявлений аллергии (крапивница, вазомоторный ринит и др.) целесообразно назначение антигистаминных препаратов.

Больным, у которых инфекционно-зависимый механизм не является основным, но имеются несомненные признаки активной инфекции, наряду с лечением основного патогенетического механизма бронхиальной астмы, нужно назначать в соответствии с предполагающейся этиологией активного инфекционного процесса сульфаниламидные препараты, антимикотические средства.

Широкое распространение получила иглорефлексотерапия, которая с успехом применяется для лечения больных с ведущим атопическим патогенетическим механизмом и при явлениях инфекционной зависимости. Всем больным бронхиальной астмой нужно проводить психотерапевтическое лечение, варьируя его методы в зависимости от выраженности и характера нервно-психических изменений. Независимо от ведущего патогенетического механизма всем больным нужно назначать комплекс витаминов (при отсутствии их непереносимости), назначая аскорбиновую кислоту по 0,5 – 1 г в сутки.

Данные свидетельствуют о высокой эффективности назначения симпатомиметических, холинолитических препаратов, интала и глюкокортикостероидных гормонов с учетом циркадного ритма состояния проходимости бронхов у каждого больного. Наилучший результат отмечается при применении этих средств за 30 мин – 1 ч до ухудшения проходимости бронхов.

В фазу затихающего обострения и во время ремиссии бронхиальной астмы рекомендуется продолжение применения поддерживающих доз глюкокортикостероидных гормонов, питала, симпатомиметических и холинолитических препаратов, витаминов. Основное внимание на этом этапе лечения больных бронхиальной астмой должно быть обращено на применение немедикаментозных методов лечения: иглорефлексотерапии, психотерапии, лечение в соляных шахтах, санаторно-курортное лечение.

В фазу ремиссии бронхиальной астмы должны проводиться специфическая гипосенсибилизация, лечение гистаглобулином, оперативная санация очагов инфекции. Для каждого больного должен формироваться стратегический план лечения, включающий мероприятия в фазу обострения бронхиальной астмы и в фазу ремиссии.

id

Искусственная вентиляция легких (искусственное дыхание)

Показанием к искусственной вентиляции (вспомогательному и искусственному дыханию) легких являются резкое ослабление или отсутствие самостоятельного дыхания, возникающие обычно в терминальных ...
Подробнее
masser

Неотложная помощь при внезапной остановке сердца

Остановка сердца — самая частая непосредственная причина смерти. Она может наступить внезапно среди «полного благополучия», казалось бы, у вполне здорового ...
Подробнее
krov1

Первая помощь при кровотечениях

Общеизвестно, как опасны травмы, сопровождающиеся повреждениями кровеносных сосудов. И от того, насколько умело и быстро будет оказана первая помощь пострадавшему, ...
Подробнее
pervpom

Пищевые отравления

Отравления бывают вызваны разными причинами и проявляются различными симптомами. От характера отравления и отравляющего вещества зависят ваши действия по оказанию ...
Подробнее