Лечение больных хроническим бронхитом

lechrbrЛечение больных хроническим бронхитом должно быть комплексным, предусматривать воздействие на основные патогенетические механизмы, учитывать индивидуальные особенности и тяжесть течения заболевания, наличие осложнений. Многолетний опыт показал, что для рационального и эффективного лечения хронического бронхита необходима диспансеризация этих больных, в первую очередь работающих на промышленных предприятиях и механизаторов сельского хозяйства. В фазе обострения заболевания важным элементом лечения является борьба с инфекцией, для чего назначают антибиотики, сульфаниламиды и другие антибактериальные средства.

При выраженной активности воспалительного процесса, что бывает обычно при гнойном бронхите, лечение следует начать с антибиотиков с применением оптимальных суточных доз, учитывающих период полураспада препарата. Первоначально часто применяют антибиотики широкого спектра, например тетрациклин 2 г, ампициллин 2-3 г, левомицетин 2-3 г. В случае неэффективности терапии применяемый антибиотик заменяют другими, ориентируясь на чувствительность микрофлоры мокроты и содержимого бронхов. Из числа сульфаниламидов следует предпочесть депо-препараты: сульфапиридазин 1-2 г. сульфадиметоксин (мадрибон) 1-1,5 г. в сутки и др.; из производных хиноксалина — хиноксидин 0,45 г. диоксидин (1 %) в ингаляциях (5-10 мл); из комбинированных препаратов — бисептол (триметоприм) по 1-2 драже 2-3 раза в день.

При стихании признаков активности воспалительного процесса указанные выше препараты можно заменить ингаляциями сока чеснока или лука. Сок приготавливается в день ингаляции, смешивается с раствором новокаина (0,2-5%) в пропорции 1:3. На одну ингаляцию обычно используется 1-1,5 мл раствора. Ингаляции фитонцидов рекомендуется проводить два раза в день, 25-30 на курс лечения. Необходимо иметь в виду, что у больных, получавших ранее (длительно и неоднократно) лечение антибиотиками широкого спектра действия, может присоединиться грибковая инфекция. В таких случаях следует использовать в качестве антибактериального средства противогрибковые препараты (нистатин, леворин и др.).

Длительность антибактериального лечения индивидуальна. При рецидивах хронического бронхита антибактериальное лечение должно проводиться длительно, иногда до 8 месяцев, и должно прекращаться лишь после ликвидации признаков активного воспалительного процесса в бронхах. Очаги инфекции в придаточных пазухах носа, глоточных миндалинах, зубах и т. п. в фазе обострения хронического бронхита подлежат активному лечению.

Антибактериальная терапия должна сочетаться с назначением средств, воздействующих на секрецию и способствующих очищению бронхов от вязкого секрета. Они чаще применяются внутрь или в виде аэрозолей. Назначают традиционные отхаркивающие средства: 3% раствор йодистого калия, настои и отвары термопсиса, алтея, трав «грудного сбора» и составленные на их основе микстуры, которые назначаются до 10 раз в день, а также обильное горячее питье. Эффективными муколитическими препаратами являются бисольвон, бромгексин, ринатиол и др. В виде аэрозолей 2-4 раза в день используются протеолитические ферменты (трипсин, хемотрипсин, рибонуклеаза и др.), ацетилцистеин и его производные (мукомист и др.), бисольвон.

Необходимо учитывать, что очищение бронхов в значительной мере зависит от степени гидратации бронхиального содержимого. Поэтому хорошим муколитическим эффектом обладают ингаляции растворов бикарбоната натрия или, например, аэрозоль теплого гипертонического раствора. Ингаляции простагландина действуют секретолитически, снижая вязкость бронхиального секрета и в части случаев усиливая мукоцилиарный клиренс. Указанное выше лечение в сочетании с применением витаминов — С, А, группы В (В1 В6, В12), биостимуляторов (алоэ, прополис, облепиховое масло, продигиозан и др.), методиками лечебной физкультуры и электрофизиопроцедурами обычно позволяет ликвидировать обострение заболевания у большинства больных хроническим катаральным необструктивным бронхитом, протекающим без явлений бронхоспазма, а также у некоторой части больных гнойным необструктивным бронхитом.

У больных хроническим обструктивным бронхитом, особенно с клиническими признаками бронхоспазма, требуется, как правило, более интенсивное лечение. Оно обычно включает противовоспалительные и десенсибилизирующие средства (ацетилсалициловая кислота, препараты кальция), по показаниям – антигистаминные средства (супрастин, диазолин и др.). Необходимы препараты, направленные на восстановление бронхиальной проходимости. К ним относятся симпатомиметики, особенно стимуляторы β-адренорецепторов (алупент, астмопент, венталин, изадрин, беротек и др.), холинолитики (астматик, астматол, атровент), миотропные спазмолитики (эуфиллин, теофиллин и их аналоги), комбинированные препараты — аминофиллин, антастман, теофедрин, эфатин, противоастматические сборы, в частности астматол.

При наслоении атопической сенсибилизации и явлениях бронхоспазма целесообразно назначение интала. При большом количестве мокроты его эффект увеличивается после бронхоскопической санации. Если в результате такого лечения явления обструкции ликвидировать не удастся, целесообразно применить кортикостероидные препараты. Первоначально предпочтительно их местное применение в виде микроионизированных дозированных аэрозолей, например бекламетазона дипропионат 100 мкг (2 дозы) 3-4 раза в день (бекотид, бекламет).

При нарастающих обструктивных нарушениях и проявлениях аллергии у части больных возникает необходимость назначения кортикостероидов внутрь или парентерально с учетом общих показаний, противопоказаний и возможных осложнений. Препаратом выбора в таких случаях является преднизон (преднизолон). Первоначальная суточная доза 20-40 мг должна быть распределена на несколько приемов, желательно в первую половину дня, с учетом циркадных ритмов секреции надпочечников. Поддерживающая доза 5-10 мг дается одномоментно утром или один раз в два дня. Для длительного лечения применимы лишь препараты сравнительно короткого действия, например дексаметазон. Метилпреднизолон (урбазон) этому требованию не отвечает.

Наиболее трудным является лечение больных обструктивным хроническим бронхитом, осложненным дыхательной недостаточностью и развитием легочного сердца. В таких случаях дополнительно назначаются оксигенотерапия, сердечные гликозиды, препараты калия, антигипоксанты (глутаминовая кислота и др.), а также мочегонные средства с учетом консистенции мокроты и суточного количества мочи. При выраженной дыхательной недостаточности кислородная терапия должна проводиться с определенной осторожностью, так как при значительном повышении РСО2 стимуляция дыхательного центра осуществляется в значительной мере артериальной гипоксемией, устранение ее в этих условиях может привести к нарастанию альвеолярной гиповентиляции и гиперкапнической коме. Поэтому рекомендуются ингаляции кислорода (30-40 %) в смеси с воздухом, с периодическим контролем Ро2 и РСО2 при укороченном времени ингаляции.

При тяжелой дыхательной недостаточности, если обычная оксигенотерапия неэффективна (особенно у больных с отчетливой гиперкапнией), целесообразно прибегнуть к вспомогательной искусственной вентиляции легких (ВИВЛ). Этот метод лечения с помощью объемного респиратора, наряду с активной дозированной подачей смеси кислорода и воздуха в легкие, предусматривает создание положительного давления на выдохе и тем самым предупреждает раннее экспираторное спадение мелких бронхов. Таким путем уменьшается неблагоприятное воздействие обструктивных изменений в легких на вентиляцию, достигается не только хорошая оксигенация, но и элиминация углекислоты, устраняется нагрузка на дыхательную мускулатуру. Возможна комбинация ВИВЛ с ингаляцией лекарственных аэрозолей.

В случаях, когда с помощью медикаментозной терапии не удается ликвидировать обострение воспалительного процесса и обтурации бронхов секретом, целесообразно прибегнуть к санации бронхиального дерева. Наиболее простым и распространенным способом является эндобронхиальная санация путем повторных эндотрахеальных вливаний. Диагностическая и одновременно лечебная бронхоскопия, предпочтительно бронхофиброскопия, выполняется обычно в начале лечения. У больных с большим количество секрета в просветах бронхов лечебную бронхоскопию можно повторить в середине курса санации.

Наличие обильного вязкого секрета является показанием к эндобронхиальному введению муколитических препаратов, среди которых одним из эффективных является ацетилцистеин, но могут быть использованы также и протеолитические ферменты (трипсин, хемотрипсин и др.). Одновременно обычно инсталлируются бронхолитические препараты (эфедрин, нафтизин) и антисептические растворы (фурацилин, фурагин и др.). При выраженных воспалительных изменениях в бронхах эндобронхиально применяются антибиотики в соответствии с чувствительностью микробной флоры. Длительность курса санации у большинства больных составляет 10 дней, реже продолжительность лечения увеличивается до 15-20 дней.

У больных с гнойными формами хронического бронхита наиболее эффективным способом санации бронхиального дерева является комплексная методика, сочетающая лечебные бронхоскопии и эндотрахеальные вливания. Вводимые эндобронхиально лекарственные вещества включают антибиотики (в соответствии с чувствительностью микробной флоры) и протеолитические ферменты (рибонуклеаза, дезоксирибонуклеаза), часто в сочетании с бронхолитическими препаратами.

Продолжительность курса лечения зависит от быстроты ликвидации нагноительного процесса в бронхиальном дереве. Обычно выполняются 2-4 лечебные бронхоскопии с интервалами 3-7 дней. Если клинически при повторной бронхоскопии выявляется отчетливая положительная динамика воспалительного процесса в бронхах, курс санации завершается с помощью повторных эндотрахеальных вливаний или с помощью аэрозольтерапии. У больных со значительными и резкими обструктивными нарушениями вентиляции лечебную бронхоскопию под наркозом предпочтительно выполнять с инжекционной вентиляцией легких.

Для профилактики обострения хронического бронхита при диспансерном наблюдении таких больных в период года, наиболее опасный для рецидива заболевания (с ноября по март), применяют депо-сульфамиды (сульфапиридазин, отечественный аналог – сульфален) или антибиотики широкого спектра действия (тетрациклин и др.). В. В. Дубилей и др., (1980) рекомендуют комплексное противорецидивной лечение, которое состоит из физических упражнений, медикаментозного лечения и закаливающих процедур. Больной должен проводить 2 раза в день (утром и вечером) постуральный дренаж по 30 мин, который завершается дыхательной гимнастикой. Объем дыхательных упражнений зависит от степени дыхательной недостаточности.

Медикаментозное лечение включает антибиотики в зависимости от чувствительности микрофлоры, которые вводят обычно эндобронхиально (через катетер или путем ингаляции); из других препаратов более часто применяют бронхолитики, протеолитические ферменты, по показаниям — кортикостероиды или стеранаболические гормоны). Указанное противорецидивное лечение проводят в течение 3 лет (первый год через каждые 3 месяца, по курсу, в течение 4 недель), на второй и третий год — по 2 курса, всего 7 курсов. После первого года указанного противорецидивного лечения, по данным В. В. Дубилей, количество дней нетрудоспособности уменьшилось в 1,8 раза (на 100 работающих), а заболеваемость (в случаях) — в 2,8 раза, в конце 3-го года наблюдения — соответственно в 5 и
4 раза.

Другой путь профилактики обострений — стимуляция неспецифической резистентности организма путем вакцинации. Сотрудники ВНИИ пульмонологии М3 СССР [Король О. И., Воровина О. В., 1978] проводили вакцинацию стандартной (стафилококковой) вакциной. В течение 6 месяцев у вакцинированных не было обострений хронического бронхита. К аналогичным выводам пришли и другие авторы. Однако есть и противоположные мнения о профилактической роли вакцины при хроническом бронхите.

При обильном выделении мокроты (более 40 мл в сутки) используются эндобронхиальные инстилляции химиопрепаратов, которые при вязкой мокроте сочетаются с муколитиками и протеолитическими ферментами, а при наличии бронхоспазма — с бронхолитическими средствами. При меньшем количестве мокроты основой лечения является аэрозольтерапия с введением йодинола, фитонцидов и симптоматических средств (отхаркивающих, бронхолитиков и др.). При отсутствии выраженного кашля, гнойной мокроты и признаков интоксикации антибактериальная терапия не назначается. В этих случаях достаточно периодического (например, весной и осенью) назначения витаминов, биопрепаратов и пр., повышающих неспецифическую резистентность организма, а также некоторых методов физиотерапии (электрофорез аскорбиновой кислоты., вибромассаж грудной клетки и др.).

При сохранении мышечной силы больного для отхаркивания мокроты достаточно дыхательной (по показаниям — дренажной) гимнастики. Когда указанные меры не в состоянии обеспечить регулярное отхождение мокроты, следует подключать отхаркивающие, муколитики, ферментные препараты или бронхолитические средства. Профилактическое значение имеет ингаляция аэрозолей 1-2% раствора гидрокарбоната натрия и слабощелочной минеральной воды при температуре 36-38°С, которые стимулируют функцию мерцательного эпителия и тем самым улучшают отхаркивание мокроты.

Во время ремиссии воспалительного процесса радикально санируют очаги инфекции в носоглотке, ротовой полости, исправляют дефекты носовой перегородки, затрудняющие дыхание.

Реабилитация и экспертиза трудоспособности

Возможности реабилитации больных хроническим бронхитом должны рассматриваться конкретно в зависимости от формы заболевания и степени нарушения легочной вентиляции. Для восстановительного лечения больных хроническим бронхитом в нашей стране широко используются возможности санаторно-курортного лечения, в первую очередь на климатических, как южных (Крым, Ялта и др.), так и местных (на Урале, в Сибири, на Алтае, в Прибалтике и т. п.) курортах. Сравнительно новой формой восстановительного лечения является отделение реабилитации в загородной зоне. Оценивая результаты восстановительного лечения больных ХБ на базе специализированного отделения реабилитации, организованного под руководством ВНИИП в 1974 г., при сочетании лекарственной терапии, физиотерапии, лечебной физкультуры, мы могли констатировать достижение клинической ремиссии у подавляющего большинства больных.

Регулярно проводимые реабилитационные мероприятия, по-видимому, могут обеспечивать медицинскую и в значительной мере профессиональную реабилитацию у больных хроническим необструктивным бронхитом и у определенной категории больных хроническим обструктивным бронхитом (в частности, в начальной фазе формирования нарушений, при функционально нестабильном бронхите). Более точная оценка возможностей реабилитации требует больших сроков наблюдения. Что же касается социальной реабилитации больных хроническим обструктивным бронхитом, то при неуклонно нарастающей дыхательной недостаточности она, по-видимому, бесперспективна, что лишний раз подчеркивает необходимость ранней реабилитационной терапии этих больных, рассчитанной на сохранение их профессиональной работоспособности.

Искусственная вентиляция легких (искусственное дыхание)

Показанием к искусственной вентиляции (вспомогательному и искусственному дыханию) легких являются резкое ослабление или отсутствие самостоятельного дыхания, возникающие обычно в терминальных ...
Подробнее

Неотложная помощь при внезапной остановке сердца

Остановка сердца — самая частая непосредственная причина смерти. Она может наступить внезапно среди «полного благополучия», казалось бы, у вполне здорового ...
Подробнее

Первая помощь при кровотечениях

Общеизвестно, как опасны травмы, сопровождающиеся повреждениями кровеносных сосудов. И от того, насколько умело и быстро будет оказана первая помощь пострадавшему, ...
Подробнее

Пищевые отравления

Отравления бывают вызваны разными причинами и проявляются различными симптомами. От характера отравления и отравляющего вещества зависят ваши действия по оказанию ...
Подробнее