Лечение больных пневмонией

lechenpnevmonУспех лечения больных острой пневмонией в значительной степени зависит от того, насколько рано оно начато. Больные острой пневмонией должны лечиться в больнице. Лечение на дому допустимо только при соблюдении всех правил стационарного режима и лечения. Требование о необходимости стационарного лечения особенно относится к больным, у которых острая пневмония возникла на фоне хронического бронхита и других хронических заболеваний бронхов и легких, а также к больным пожилого и старческого возраста. Неполноценное, запоздалое лечение больных даже с «легким» течением острой пневмонии может привести к затяжному течению болезни и формированию хронической пневмонии.

Лечение острой пневмонии складывается из: 1) правильного лечебного режима, 2) рационального питания, 3) лекарственной терапии, включающей этиотропные, патогенетические и симптоматические средства, 4) физиотерапии и 5) санаторно-курортного лечения.

Соблюдение постельного режима в течение всего периода лихорадки и интоксикации обязательно, однако больной не должен неподвижно лежать в постели, нужно периодически менять положение, садиться и активно откашливать мокроту, которую нужно собирать в закрывающуюся банку. Палата, где находятся больные пневмонией, должна хорошо и систематически проветриваться. Большое значение имеет тщательный уход за кожей и полостью рта. Пищу дают питательную, богатую витаминами, механически и химически щадящую. В первые дни заболевания при высокой лихорадке и выраженных явлениях интоксикации пища должна быть жидкой или полужидкой. Необходимо обильное питье: чай, фруктовые соки, минеральная вода, бульон.

При проведении антибактериальной терапии необходимо выполнять три основных условия:

  1. начинать лечение как можно раньше, не дожидаясь выделения и идентификации возбудителя пневмонии;
  2. применять антибактериальные препараты в достаточных дозах и с такими интервалами, чтобы в крови и легочной ткани создавалась и поддерживалась лечебная концентрация препарата;
  3. контролировать эффективность лечения клиническим наблюдением и, если возможно, бактериологически, т.е. повторно производить бактериологическое исследование мокроты (до назначения антибактериальных препаратов, в процессе лечения) с определением чувствительности возбудителя.

Наиболее эффективна этиотропная антибактериальная терапия. Выбор антибиотика с учетом чувствительности возбудителя к назначаемому препарату особенно важен в связи с широким распространением антибиотикоустойчивых штаммов микроорганизмов. Ориентировочный этиологический диагноз у части больных может быть поставлен с учетом особенностей клинико-рентгенологических данных. Быстрый ориентировочный бактериологический диагноз может быть поставлен на основе микроскопии мазков мокроты, окрашенных по Граму. При выборе антибиотика должны учитываться противопоказания к его назначению.

При пневмонии, вызываемой пневмококками, наиболее эффективным препаратом является пенициллин, который, как правило, следует применять возможно раньше до установления бактериологического диагноза. Дозировка пенициллина должна быть 5 и более миллионов ЕД в сутки (до 30-50 млн. ЕД в тяжелых случаях). Пенициллиназоустойчивые полусинтетические пенициллины (оксациллин, метициллин и др.), препараты широкого спектра действия (ампициллин и др.) и тетрациклиновые препараты уступают ему в активности в отношении пневмококков. При стафилококковой природе заболевания наиболее эффективны полусинтетические пенициллины, устойчивые к пенициллиназе, вырабатываемой стафилококком.

При устойчивости стафилококков к полусинтетическим пенициллинам положительный результат можно получить, сочетая линкомицин с гентамицином или фузидин с линкомицином, или рифампицином. При пневмонии, вызванной гемофильной палочкой, целесообразно назначать ампициллин, а при устойчивости к нему — тетрациклины, левомицетин.

Наиболее эффективными препаратами при лечении больных пневмонией, вызванной палочкой Фридлендера (Kl. pneumoniae), являются сочетания стрептомицина, канамицина или гентамицина с левомицетином или тетрациклинами. Для лечения пневмонии, вызванной синегнойной палочкой, рекомендуется назначение гентамицина или сочетание его с карбенициллином. При обнаружении анаэробной флоры назначают бензилпенициллин, линкомицин или левомицетин. Больным с вирусно-бактериальной пневмонией требуется применение комбинации антибиотиков широкого спектра действия и полусинтетических пенициллинов. Дозы и число назначаемых одновременно антибиотиков, способ введения зависят от тяжести течения и распространенности процесса. Больным с крайне тяжелым течением пневмонии, при распространенной инфильтрации рекомендуется назначение 2-3 антибактериальных препаратов в максимальных дозах, вводимых парентерально.

При отсутствии эффекта от введения пенициллина в течение 2 суток рекомендуется заменить его полусинтетическими пенициллинами или другими антибактериальными препаратами с учетом антимикробного спектра препарата и чувствительности к нему возбудителя. Для достижения длительного и непрерывного воздействия лекарственных веществ на воспалительный процесс у больных с обтурационным синдромом и затяжным течением острой пневмонии применяется чрескожная катетеризация трахеи и бронхов с введением антибиотиков, муколитических и других препаратов непосредственно в зону пневмонического очага. С теми же целями можно проводить лечебно-диагностические бронхоскопии, во время которых удаляются из бронхов слизистые и гнойные пробки, бронхи промываются бронхолитическими средствами, протеолитическими ферментами, щелочами, витаминами, гидрокортизоном, а в конце процедуры в бронхи вводятся антибактериальные препараты.

Для профилактики кандидоза, особенно при массивной и длительной антибактериальной терапии, назначают нистатин и леворин. Пенициллины хорошо сочетаются при лечении больных острой пневмонией с сульфаниламидными препаратами. Одновременно с антибиотиками и сульфаниламидами можно применять фитонцидные препараты (ингаляции растворов сока чеснока, лука, зверобоя и др.), которые наиболее целесообразно назначать при стихании острых явлений. Чтобы избежать привыкания к антибактериальным препаратам и уменьшить опасность аллергических реакций, рекомендуется заменять антибактериальные препараты через 7-10 дней. Длительность антибактериальной терапии нужно устанавливать индивидуально.

Основным направлением патогенетической терапии является налаживание бронхиальной проходимости и бронхиального дренажа. С этой целью целесообразно при лечении всех больных острой пневмонией применение бронхолитических, разжижающих слизь и отхаркивающих средств. Назначают теофедрин (1/2 таблетки 2-3 раза в день), эфедрин (0,025 г. 2-3 раза в день), другие симпатомиметики и адреномиметики и холинолитики, эуфиллин (0,15 г. 2-3 раза в день, при выраженных явлениях бронхоспазма — 10 мл 2,4% раствора внутривенно). Хорошим отхаркивающим и разжижающим слизь действием обладают раствор йодида калия, корень алтея, мукалтин, ликорин, ацетилцистеин, бисольвон, термопсис, терпингидрат, сенега, лист подорожника, горячее молоко с содой и медом и другие средства. При сильном и непродуктивном кашле применяют противокашлевые средства, не уменьшающие отделение мокроты (либексин). Большое значение придается аэрозольтерапии с использованием бронхолитических смесей в комбинации с различными бактерицидными препаратами (фитонциды, иногда сульфаниламиды), щелочных растворов.

При затяжном течении пневмонии решающую роль играет восстановление эффективного бронхиального дренажа, который осуществляется при бронхоскопической санации. Для лечения больных, у которых острая пневмония осложнилась абсцедированием, восстановление бронхиального дренажа является первоочередной задачей. При неэффективности отхаркивающих и разжижающих слизь средств рекомендуются проведение повторных лечебных бронхоскопия с аспирацией бронхиального содержимого, катетеризацией сегментарных и субсегментарных бронхов и после удаления слизи и гноя введение протеолитических и антибактериальных средств. Для достижения длительного и непрерывного воздействия на воспалительный процесс и микрофлору у больных с выраженными явлениями обтурации и затяжным течением пневмонии применяют чрескожную катетеризацию трахеи и бронхов с многократным в течение суток введением лекарств в трахею.

Тяжелое течение пневмонии, при наличии одышки и цианоза, является показанием для проведения кислородной терапии. Особенно необходимо применение кислорода при лечении больных, у которых острая пневмония возникла на фоне хронического обструктивного бронхита, эмфиземы легких и пневмосклероза, кардиальной патологии и может быть причиной тяжелой дыхательной недостаточности. Вдыхания кислорода должны быть длительными, с короткими перерывами [Молчанов Н. С., Ставская В. В., 1971].

Антибактериальную терапию сочетают с противовоспалительными и десенсибилизирующими средствами, такими как ацетилсалициловая кислота, хлорид или глюконат кальция, пипольфен, супрастин. При вялом рассасывании инфильтрации и сопутствующем бронхоспазме применяют небольшие дозы преднизолона короткими курсами (10-15 мг в сутки 5-7 дней). Кортикостероидные препараты в больших дозах (20-30 мг в сутки 10-14 дней) назначают больным с выраженной интоксикацией и бронхиальной обструкцией, с обширными инфильтративными изменениями в легких, при затяжном течении и отсутствии положительной динамики от антибактериальной терапии. При тяжелом течении пневмонии, особенно когда тромбоцитопения сочетается с гиперфибриногенемией, рекомендуется непрерывная антикоагулянтная терапия гепарином (по 5000РД внутривенно каждые 3-4 ч), которая улучшает не только течение, но и исход заболевания, что можно поставить в прямую связь с предотвращением нарушения микроциркуляции, вызываемого тромбированием и эмболизацией сосудов малого круга.

Очень важную (а при стафилококковой пневмонии решающую) роль играют методы лечения, направленные на повышение и восстановление иммунных механизмов защиты. С этой целью при стафилококковой этиологии пневмонии проводят массивную иммунизацию гипериммунной антистафилококковой плазмой или стафилококковым антитоксином. Весьма эффективно для лечения больных с тяжелым течением пневмонии повторное введение гипериммунного, поливалентного гамма-глобулина. У больных с сопутствующей кардиальной патологией, особенно пожилых, а также при тяжелом течении пневмонии требуется назначение средств для профилактики и лечения сердечной недостаточности: камфоры, сульфокамфокаина, кордиамина, сердечных гликозидов (строфантина, коргликона, целанида).

Лечение больных острой пневмонией должно быть направлено на восстановление неспецифической резистентности организма. С этой целью назначают поливитамины, включающие аскорбиновую кислоту, тиамин и другие витамины. Используются биогенные стимуляторы и адаптогенные средства (алоэ, настойки корня женьшеня, элеутерококка, лимонника, пантокрин, апилак, пентоксил, метилурацил, анаболические гормоны). Описан положительный эффект от применения в комплексном лечении больных острой пневмонией аэрозоля концентрированного лейкоцитарного интерферона. При затяжном течении показаны переливания крови и аутогемотерапия. Для купирования боли, которая часто беспокоит больных крупозной пневмонией, применяют анальгетики (анальгин и другие препараты).

Сохраняют свое значение в арсенале терапии больных острой пневмонией местные отвлекающие процедуры: банки, горчичники, горчичные обертывания, которые назначают с первых дней заболевания. После снижения температуры тела для лучшего рассасывания воспалительных изменений назначается физиотерапевтическое лечение (диатермия, индуктотермия, СВЧ, УВЧ, синусоидальные модулированные токи, массаж, пневмомассаж грудной клетки). Улучшению рассасывания пневмонического фокуса способствует лечебная гимнастика, которую следует начинать на 2 – 3-й день после нормализации температуры тела или снижения ее до субфебрильных цифр. Характер и число упражнений в занятиях, дозировка физической нагрузки зависят от общего состояния и состояния сердечно-сосудистой системы больного.

Критериями выздоровления являются: нормализация самочувствия и состояния больных, ликвидация клинических, лабораторных и рентгенологических признаков воспалительного процесса. Вместе с тем более чем в 70% случаев клиническое и рентгенологическое выздоровление при острой пневмонии не совпадает с морфологическим. Прекращение лечения даже при незначительной остаточной инфильтрации легочной ткани и сохранении явлений интоксикации создает угрозу рецидива, перехода острого воспалительного процесса в хронический с развитием пневмосклероза.

Трудность контроля завершенности воспалительного процесса в легких, наличие иммунологических сдвигов, длительно сохраняющихся после перенесенной пневмонии, диктуют необходимость диспансеризации больных острой пневмонией с проведением реабилитационной терапии. Больные, перенесшие острую пневмонию, должны находиться под диспансерным наблюдением в течение 6-12 мес. Основная роль в комплексе реабилитационных мероприятий принадлежит лечебной гимнастике, физическим методам лечения и богатому белком и витаминами питанию больных, климатотерапии. Целесообразно это проводить в условиях специализированных реабилитационных отделений, санаториях, профилакториях. В комплекс реабилитационных мероприятий входят аэрозольтерапия бронхолитическими смесями в комбинации с бактерицидными препаратами (фитонциды, иногда сульфаниламиды), щелочные растворы. Чрезвычайно важна борьба с курением.

Рациональная терапия больных острой пневмонией, включающая этап реабилитационного лечения и диспансерного наблюдения, приводит к более редкому переходу острой пневмонии в хроническое течение. Прогноз острой пневмонии, как правило, благоприятный. Исключение составляют больные пожилого и старческого возраста, больные, имеющие хронические бронхолегочные заболевания, сердечно-сосудистые и эндокринные заболевания, алкоголики. В этих случаях чаще возникают осложнения, которые и определяют исход заболевания.

Искусственная вентиляция легких (искусственное дыхание)

Показанием к искусственной вентиляции (вспомогательному и искусственному дыханию) легких являются резкое ослабление или отсутствие самостоятельного дыхания, возникающие обычно в терминальных ...
Подробнее

Неотложная помощь при внезапной остановке сердца

Остановка сердца — самая частая непосредственная причина смерти. Она может наступить внезапно среди «полного благополучия», казалось бы, у вполне здорового ...
Подробнее

Первая помощь при кровотечениях

Общеизвестно, как опасны травмы, сопровождающиеся повреждениями кровеносных сосудов. И от того, насколько умело и быстро будет оказана первая помощь пострадавшему, ...
Подробнее

Пищевые отравления

Отравления бывают вызваны разными причинами и проявляются различными симптомами. От характера отравления и отравляющего вещества зависят ваши действия по оказанию ...
Подробнее