Лечение рефлюкс-эзофагита: консервативные и хирургические мероприятия

lrefezКонсервативное лечение

Медикаментозное лечение пептического эзофагита следует начинать с устранения основного, вызвавшего его заболевания, если таковое в принципе поддается терапевтической коррекции (язвенная болезнь, хронический холецистит и панкреатит и др.). Выраженный гастроэзофагеальный рефлюкс в рамках грыж пищеводного отверстия диафрагмы требует, по всей видимости, хирургического вмешательства. Формулируя данную мысль несколько иначе, можно утверждать, что ликвидация пептического поражения слизистой пищевода вряд ли возможна без устранения или по крайней мере существенного нивелирования интенсивности гастроэзофагеального заброса. Именно этой цели отвечает рекомендация больным определенного образа жизни и соответствующей диеты.

Исходя из условий возникновения пищеводно-желудочного рефлюкса, следует избегать ситуаций, сопровождающихся существенным повышением внутрибрюшного давления или облегчающих затекание интрагастрального содержимого в пищевод. Запрещается переедание, употребление в значительном количестве газированных напитков, поднятие тяжестей более 8-10 кг на обе руки, а также все виды работ, связанных с наклоном туловища вперед. Необходимо устранить все физические упражнения, сопровождающиеся перенапряжением мышц брюшного пресса. Не рекомендуется ношение корсетов, бандажей и тугих поясов. Спать следует на постели с приподнятым головным концом.

Особое значение придается режиму и характеру питания, которое должно быть дробным (не менее 4-6 раз в день). Категорически запрещается послеобеденный сон, С момента последнего перед отходом ко сну приема пищи должно пройти не менее 3-4 ч. После еды рекомендуется легкая прогулка или пребывание в вертикальном положении, что способствует более быстрой эвакуации пищи из желудка.

Диета должна быть механически, химически и термически щадящей. На период обострения процесса назначается «пищеводный стол», стол № 1 и 1а по Певзнеру, при наличии сопутствующих хронического холецистита или хронического панкреатита — стол № 5. Целесообразно исключить из рациона те продукты питания, которые способствуют редукции тонуса нижнего пищеводного сфинктера: кофе, животные жиры, шоколад, цитрусовые, томаты, алкоголь, а также блюда, где они содержатся. Растительные жиры, принятые за 1 ч — 172 ч до еды, способствуют снижению кислой желудочной секреции, а потому не противопоказаны больным пептическим эзофагитом.

Медикаментозное лечение данного заболевания включает применение вяжущих, обволакивающих средств, антацидов, регуляторов двигательной функции желудочно-кишечного тракта, холинергических препаратов, а также средств, снижающих кислотопродуцирующую функцию желудка. Лечение должно быть комплексным, т.е. воздействовать на различные стороны патогенеза рефлюкс-эзофагита. Монотерапия имеет, как правило, весьма незначительный эффект.

Вяжущие и обволакивающие средства (гидроокись алюминия, субнитрат висмута, дерматол, нитрат серебра, колларгол, танин, белая глина, бальзам Шостаковского и др.) оказывают противовоспалительное и цитопротективное действие. Вступая в химическую реакцию с белковыми компонентами эзофагеальной слизистой, они образуют малорастворимые соединения, состоящие по преимуществу из альбуминов и выстилающие внутреннюю поверхность пищевода в виде тонкой пленки. Эта белковая пленка предохраняет слизистую от действия различного рода раздражителей, в том числе протеолитических ферментов желудочного сока. Кроме того, вяжущие препараты устраняют обусловленную воспалительным процессом разрыхленность стенки пищевода, уменьшают отек, гиперемию и патологическую импульсацию из зоны поражения. Обладая антибактериальными свойствами, лекарственные препараты данной группы подавляют жизнедеятельность микроорганизмов.

Растворы вяжущих и обволакивающих средств целесообразно принимать в положении лежа с низко опущенным изголовьем и мелкими глотками в течение 10 мин, чтобы обеспечить наиболее продолжительный их контакт со слизистой пищевода. Хорошо зарекомендовали себя отечественные комбинированные препараты викалин и викаир. Последний по своему составу аналогичен выпускаемым за рубежом таблеткам «Ротер». Викалин и викаир назначают в размельченном виде по 1-2 таблетки 4 раза в день (последний раз — на ночь) вместе с 1 /3 стакана теплой воды. Полученную взвесь принимают по общим правилам.

Висмут и висмутсодержащие препараты обычно хорошо переносятся пациентами. Их побочными эффектами являются окрашивание кала в темно-зеленый или черный цвет, что иногда способно симулировать мелену. Висмут рентгеноконтрастен и может вследствие этого существенно затруднить проведение рентгеновских исследований органов брюшной полости. Избежать этого позволяет предварительная отмена препарата. Раствор нитрата серебра, в особенности если в пищевод он вводится через зонд (а это применяется для удлинения времени контакта препарата со слизистой), способен сам по себе вызывать загрудинное жжение и подташнивание. Будучи использованным на протяжении нескольких месяцев, нитрат серебра прокрашивает кожу больного в характерный серый цвет (аргироз).

Назначение антацидной терапии преследует целью снижение протеолитической агрессии желудочного сока. Повышая интрагастральную pH, эти препараты устраняют и патогенное действие пепсина в отношении слизистой оболочки пищевода. Нейтрализация кислого желудочного содержимого приводит к утрате данным ферментом своей активности. Арсенал современных антацидных препаратов достиг внушительных размеров и постоянно пополняется новыми высокоэффективными средствами. И хотя так называемые традиционные ощелачивающие медикаменты (жженая магнезия, гидроокись алюминия, трисиликат магния, смесь Бурже и др.) во многом утратили свои ведущие позиции, их применение в ряде случаев до сих пор оправдано. Достоинством этих препаратов являются хорошая переносимость большинством пациентов и быстрота наступления клинического эффекта.

Указанные выше ощелачивающие препараты применяют обычно 5-6 раз в день через 40-60 мин после еды, когда чаще всего возникают изжога и ретростернальная боль, а также непременно перед отходом ко сну. Доза антацидов должна быть достаточной для быстрого устранения и предупреждения симптоматики рефлюкса. При лечении пептического эзофагита антацидами В. X. Василенко и соавт. (1971) рекомендуют придерживаться следующего правила: каждый приступ боли или изжоги необходимо сразу же купировать, поскольку эти симптомы указывают на прогрессирующее повреждение слизистой пищевода. Помимо перорального, возможен иной способ применения антацидов. Жидкие антациды имеет смысл использовать для длительного орошения слизистой пищевода через тонкий зонд, что оказывает весьма благоприятный эффект при тяжелых формах пептического эзофагита.

В настоящее время ощелачивающие средства выпускаются, как правило, в виде комплексных препаратов. К ним относятся альмагель и содержащий анестезин альмагель А, гастал, фосфалюгель, Де-Нол, ритацид, гелузил, а также содержащий анестетик гелузил-лак и др. Основными их действующими компонентами являются гидроокись алюминия, трисиликат магния, нитрат висмута. Некоторые из вышеназванных комплексных антацидов выпускаются в таблетках, другие — в виде геля. Применительно к заболеваниям пищевода последняя форма выпуска наиболее удобна. Однако вполне допустимо назначение и таблетированных препаратов (ритацид), которые можно либо растворять в небольшом количестве воды непосредственно перед употреблением, либо рассасывать во рту.

В лечении рефлюкс-эзофагита хорошо зарекомендовал себя препарат топалкан (топаал), выпускаемый фирмой «Пьер Фабр» (Франция). В его состав входят гидроокись алюминия, гидроокись магния, гидрокарбонат магния и алгиновая кислота, которая вызывает образование пенистой взвеси в желудке. При любом эпизоде рефлюкса препарат в виде пены вновь попадает в пищевод и вызывает длительный лечебный эффект. Топалкан назначается по 1 таблетке (по 1 порошку) через 30-40 мин после еды и на ночь. За редким исключением, антациды хорошо переносятся большинством больных. Их побочные эффекты незначительны. Например, препараты магния обладают послабляющим эффектом, карбонат кальция и гидроокись алюминия — закрепляющим. Помимо того, алюминийсодержащие препараты при длительном их применении могут вызывать гипофосфатемию. После ряда химических превращений эти препараты образуют в кишечнике человека выделяющиеся с калом малорастворимые соединения, в состав которых входит фосфор. Избежать этого позволяет назначение фосфорсодержащих средств (например, фосфалюгеля, однако его ощелачивающая способность примерно в 2 раза меньше, чем у алмагеля).

Назначение гидрокарбоната натрия (питьевая сода) нецелесообразно по нескольким соображениям. Во-первых, при взаимодействии данного вещества с соляной кислотой образуется углекислый газ, способный сам по себе стимулировать желудочную секрецию. Во-вторых, длительное использование питьевой соды приводит к задержке в организме ионов натрия, что категорически противопоказано лицам, страдающим отеками и артериальной гипертензией. Массивная терапия карбонатом кальция противопоказана при гиперкальциемии, остеохондрозе, наличии кальцийсодержащих конкрементов в почках и желчном пузыре.

Пожалуй, самым серьезным осложнением, развивающимся на фоне лечения антацидами, является алкалоз. Этот последний особенно часто развивается при использовании так называемых всасывающих средств (карбоната кальция и бикарбоната натрия) в сочетании с молочной диетой. Возникают азотемия, почечная недостаточность и нефрокальциноз, обозначаемые как «молочно-щелочной синдром Барнета». Такие больные жалуются на отвращение к молоку и щелочам, общую слабость, головокружение, головную боль, повышенную возбудимость, гиперрефлексию. Легкие случаи синдрома Барнета требуют отмены вызвавших его лекарственных средств и перевода на невсасывающиеся антациды (алмагель, фосфалюгель, гастал и др.). Выраженный алкалоз является показанием к назначению изотонического раствора хлорида натрия с целью коррекции гипохлоремической азотемии, а также регидратации. В исключительно редких случаях лечение невсасывающимися антацидами может сопровождаться образованием нерастворимых конгломератов в кишечнике, способных индуцировать кишечную непроходимость.

Купированию выраженных ретростернальных болей при септическом эзофагите способствует назначению так называемых местных анестетиков, которые используются в качестве дополнения к терапии вяжущими, обволакивающими и ощелачивающими препаратами. С этой целью довольно широко применяют анестезин, выпускаемый в порошках, таблетках и слизистых микстурах. Анестезин входит также в состав алмагеля. Одноразовая доза анестезина составляет 0,3 г. по 3-4 раза в день за 10-15 мин до еды. Применение препаратов из группы холинолитиков и спазмолитиков для лечения пептического эзофагита носит в настоящее время весьма ограниченный характер. Атропин и его аналоги, хотя и уменьшают желудочную секрецию, снижают также тонус нижнего пищеводного сфинктера, усиливая тем самым недостаточность кардии. Они противопоказаны при глаукоме и аденоме предстательной железы.

На смену холинолитикам пришли так называемые регуляторы двигательной функции желудочно-кишечного тракта, типичным представителем которых является метоклопрамид (реглан, церукал). По механизму своего действия метоклопрамид относится к антидофаминергическим средствам. Он практически не влияет на желудочную секрецию, однако тонизирует нижний пищеводный сфинктер и ускоряет эвакуацию из желудка, т.е. воздействует на основные звенья патогенеза гастроэзофагеального рефлюкса. Метоклопрамид обладает также выраженным противорвотным эффектом, что делает его весьма ценным в лечении некоторых форм эзофагитов, обусловленных упорной рвотой. Препарат выпускают в ампулах, таблетках и в виде свечей. Назначают его по 10 мг 3-4 раза, в день (при четырехкратном его применении последний прием — непосредственно перед сном). Наиболее предпочтителен пероральный или ректальный способ введения. Обеспечить поддержание адекватной дозы церукала посредством инъекций бывает довольно трудно, особенно если данный препарат используется на протяжении довольно длительного времени.

Метоклопрамид обычно хорошо переносится больными. В отдельных случаях он способен вызывать гнетущую слабость, бессонницу, ощущение дискомфорта во всем теле («ни лечь, ни встать, ни сесть»). В таких ситуациях необходимо уменьшать его дозу либо отменять совсем. Препарат противопоказан лицам, страдающим экстрапирамидными расстройствами. Весьма перспективным средством из группы регуляторов двигательной функции желудочно-кишечного тракта является домперидон, выпускаемый под коммерческим названием «Мотилиум».

У большинства больных пептическим эзофагитом удается добиться стойкой ремиссии посредством комбинации местно-действующих препаратов (вяжущих, обволакивающих средств, антацидов) и метоклопрамида. Об эффективности сочетания викалина и церукала в лечении гастроэзофагеального рефлюкса сообщают Л. И. Геллер и соавт. (1983). Их мнение подтверждает и наш собственный опыт. При отсутствии положительной динамики от применения вышеназванных средств лечение пептического эзофагита должно быть дополнено препаратами, снижающими секреторную активность желудка. Одним из самых мощных медикаментов, обладающих данными свойствами, являются блокаторы Н2-рецепторов гистамина. Это циметидин и его аналоги (беламет, тагамет, гистадил), ранитидин (пепторан, зантак, ранисан), фамотидин, низатидин.

Для терапии рефлюкс-эзофагита циметидин применяют в дозах 800 мг и 1600 мг (соответственно 400 мг 2 раза в сутки и 400 мг 4 раза в сутки). Курс лечения составляет в среднем 12 недель. По истечении этого срока отмечается достоверное и значительное уменьшение частоты и длительности пищеводно-желудочного рефлюкса, а также нивелирование воспалительного процесса в слизистой оболочке пищевода. Любопытно, что применение препарата в суточных дозах 800 мг и 1600 мг оказывает примерно одинаковый эффект в отношении симптоматики пептического эзофагита. По всей видимости, циметидин таким больным предпочтительнее всего назначать по 400 мг 2 раза в сутки, что существенно снижает количество его побочных эффектов [Siewert J. R. et al., 1986; Kaul В. et al., 1986; Galmiche J. P. et al., 1990].

Уменьшение дозы циметидина после наступления клиникоморфологической ремиссии пептического эзофагита должно осуществляться постепенно. В противном случае развивается так называемый синдром отмены: значительное и быстрое усиление желудочной секреции ведет к нарастанию кислотнопептической агрессии и как следствие к обострению процесса. Основными побочными эффектами данного препарата являются диарея, боли в мышцах, кожные высыпания, головная боль, головокружение, депрессия, гинекомастия, а также нарушение функции почек и печени. Недостатков циметидина в значительной степени лишен ранитидин (пепторан, ранисан). Этот сравнительно новый препарат по механизму действия также относится к группе Н2-гистаминоблокаторов, однако намного эффективнее своего предшественника циметидина.

Ранитидин малотоксичен и хорошо переносится большинством больных. Для лечения пациентов с пептическим эзофагитом данный препарат применяют в суточной дозе 300 мг (по 150 мг 2 раза в день или однократно 300 мг на ночь, что имеет примерно одинаковый клинический эффект). Употребление ранитидина на протяжении 6 недель вызывает ремиссию септического эзофагита в 74,5-81,6% случаев, а 12-недельный курс лечения эффективен у 93,6-95,9% больных. Побочные эффекты не выявлены [Crove О. et al., 1985; Rohner Н. G., Wienbeck М., 1986]. L. Hendel и соавт. (1986) сообщают о сравнительно высокой результативности ранитидина в дозе 150 мг 2 раза в сутки у пациентов с рефлюкс-эзофагитом, обусловленным системной склеродермией. Курс лечения в этом случае продолжался 20 недель.

Таким образом, опыт применения блокаторов Н2-рецепторов гистамина убедительно демонстрирует их высокую эффективность в плане устранения симптоматики желудочно-пищеводного заброса. Однако конкретный механизм их благотворного воздействия на гастроэзофагеальный рефлюкс до настоящего времени не установлен. Дело в том, что достоверное снижение желудочной секреции под влиянием, например, ранитидина не коррелирует с длительностью и частотой желудочно-пищеводного заброса [Johnson К. Е., Tibbling L., 1986]. Мало того, значительное уменьшение изжоги и ретростернальных болей на фоне применения данного препарата не сопровождается аналогичным нивелированием регургитации, дисфагии, а также степени выраженности эзофагита по результатам эзофагоскопии с прицельной биопсией (Crove О. et al., 1985]. Известно, что в нижнем пищеводном сфинктере имеются специфические H1- и Н2-гистаминорецепторы, причем гистамин достоверно повышает тонус кардии.

Можно предположить, что циметидин и ранитидин, блокируя Н2-гистаминорецепторы, редуцирует давление в этой зоне. Однако работы Н. J. Мок (1981) и I. Вопtempo и соавт. (1983) опровергают данную точку зрения. Эти препараты не понижают тонус кардиоэзофагеального сфинктера. Следовательно, устраняя в той или иной степени кислотнопептическую агрессию в отношении эзофагеальной слизистой, Н2-гистаминоблокаторы практически не оказывают положительного воздействия на частоту и длительность желудочно-пищеводного заброса. Последние несколько лет для лечения пептического эзофагита применяют бетанехол (дувоид, урехолин) — препарат из группы М-холинергических средств. Данное лекарственное средство стимулирует тонус нижнего пищеводного сфинктера и тем самым уменьшает степень выраженности гастроэзофагеального рефлюкса.

К. D. Thanik и соавт. (1980), J. Richter, D. CasteH (1981), L. Johnson (1981) сообщают о высокой эффективности бетанехоля в дозе 25 мг 4 раза в день в отношении симптоматики рефлюкс-эзофагита. Курс лечения продолжался 4 недели, что намного меньше длительности медикаментозной коррекции пептического эзофагита Н2-гистаминоблокаторами. Подобного оптимизма, однако, не разделяют L. S. Saco и соавт. (1982), изучавшие воздействие бетанехола в комбинации с антацидами на степень выраженности пептического эзофагита в сравнении с группой пациентов, получавших лишь плацебо и антациды. Как показали результаты исследования, сочетание бетанехола с антацидами по своему терапевтическому эффекту лишь ненамного превосходит комбинацию антацидов с плацебо (различие статистически недостоверно). Таким образом, вопрос о целесообразности использования данного препарата для лечения больных рефлюкс-эзофагитом подлежит дальнейшему изучению.

По своему конечному эффекту с бетанехолом много общего имеет новое лекарственное вещество — цизаприд, являющееся стимулятором высвобождения ацетилхолина в кишечной стенке. Цизаприд достоверно повышает тонус нижнего пищеводного сфинктера [Smout А. I. Р. М. et al., 1985; Galmiche J. et al., 1990] и весьма перспективен для терапии пептического эзофагита.

Способностью предохранять слизистую оболочку пищевода от кислотнопептического воздействия обладает комбинированный препарат сукральфат, в состав которого входят сульфат сахарозы и соли алюминия. Е. J. Schweitzer и соавт. (1985) в экспериментах на кроликах продемонстрировали, что настоящее лекарственное средство в дозе 1 г. оказывает в основном местное защитное действие на эзофагеальную слизистую, предотвращая контакт между ней и активным пепсином. Применяется в виде жидкости или геля. В этом плане сукральфат весьма близок к вяжущим и обволакивающим средствам. L. Elsberg и соавт. (1985) использовали сукральфат в суточной дозе 4 г. для лечения пептического эзофагита на протяжении 12 недель. По истечении указанного срока у 90% пациентов было отмечено полное исчезновение гистологических признаков заболевания, что сопровождалось уменьшением частоты и длительности пищеводно-желудочного рефлюкса и восстановлением нормальной моторной функции дистального отдела пищевода.

Случаи длительно протекающего рефлюкс-эзофагита, в особенности у лиц пожилого и старческого возраста, а также наличие эрозивно-язвенных дефектов слизистой пищевода являются показанием для назначения репарантов, или стимулирующих регенерацию средств. Из лекарственных веществ этой группы наибольшей активностью и безвредностью обладают пиримидиновые производные (метилурацил, пентоксил, оротат калия), солкосерил, аллактон. Пиримидиновые производные нормализуют нуклеиновый обмен в слизистой оболочке, усиливают регенеративные процессы, уменьшают экссудацию и клеточную инфильтрацию, а также повышают фагоцитарную активность лейкоцитов и выработку антител.

Метилурацил (метацил) применяют внутрь после еды по 0,5 г. 4 раза в сутки. Обычно он хорошо переносится больными. В некоторых случаях возможны аллергические кожные высыпания по типу крапивницы, головная боль, головокружение. Противопоказан при остром и хроническом лейкозе, лимфогранулематозе. Пентоксил принимают внутрь по 0,2-0,3 г. 3-4 раза в день после еды. Препарат малотоксичен, иногда наблюдаются умеренно выраженные диспепсические явления. Противопоказания те же, что и у метилурацила. Оротат калия назначают по 0,25-0,3 г. 2-3 раза в день за час до еды или через 4 ч после нее, способ приема — пероральный. В качестве побочных эффектов пентоксила следует назвать аллергические дерматозы, диспепсию.

Механизм действия солкосерила связан с активацией ферментов цитохромоксидазы и сукцинатдегидрогеназы, вследствие чего улучшается утилизация кислорода тканями, нормализуется тканевый метаболизм, ускоряется эпителизация. Препарат применяют внутримышечно по 2 мл 2 раза в сутки на протяжении 2 недель. По истечении указанного срока следует переходить на пероральный прием по 100 мг 3 раза в день. Курс лечения составляет 3-4 недели. Побочных эффектов, как правило, не отмечается. Аллантон получают из корней девясила высокого; он оказывает противовоспалительное, капилляроукрепляющее и антисептическое действие, стимулирует регенерацию слизистой желудочно-кишечного тракта. Аллантон применяют в дозе 0,1 г. 3-4 раза в день до еды. Побочными эффектами препарата являются изжога, эпигастралгии, наблюдающиеся в первые несколько дней с момента начала терапии и проходящие вскоре самостоятельно, а также аллергические реакции.

Особо следует остановиться на некоторых лекарственных средствах, используемых в фармакотерапии желчного, или «щелочного», рефлюкс-эзофагита. Как уже упоминалось выше, последний в значительной степени обусловлен воздействием на эзофагеальную слизистую в первую очередь желчи и панкреатических ферментов. Помимо своего непосредственного влияния, желчь усиливает диффузию водородных ионов в ткани пищевода. Отсюда вытекает одна из основных задач медикаментозной коррекции «щелочного» эзофагита — нейтрализация и связывание желчных кислот. Данным свойством в значительной степени обладают алюминийсодержащие антациды (алмагель, фосфалюгель, гастал), а также холестирамин (квестран). Будучи анионообменной смолой, последний образует в кишечнике невсасывающиеся комплексы с желчными кислотами, которые впоследствии выводятся из организма. Препарат редуцирует утилизацию холестерина в кишечнике, уменьшает содержание в крови 6-липопротеидов и триглицеридов. Назначается по 12-16 г. в сутки перорально.

Обратную диффузию ионов водорода в эзофагеальную слизистую угнетает карбеноксолон натрия (биогастрон, дуогастрон, кавед С). Кроме того, он обладает свойством стимулировать слизеобразование и регенерацию эпителиальных клеток. Побочные эффекты карбеноксолона связаны с его минералокортикоидной активностью (задержка в организме ионов натрия и жидкости, гипокалиемия, артериальная гипертензия, мышечная слабость, повышение уровня сывороточных трансаминаз, миоглобинурия). Всем больным пептическим эзофагитом целесообразно проводить седативную терапию, а также физиотерапию: электрофорез новокаина или сернокислой магнезии на область шейных симпатических ганглиев, воротниковой зоны или соответствующих пищеводу зон Захарьина — Г еда, гальванический воротник по Щербаку и др.

Комбинированная терапия пептического эзофагита. Практически каждый из вышеописанных лекарственных препаратов, используемых на современном этапе для лечения больных септическим эзофагитом, воздействует по преимуществу на какую-либо одну сторону патогенеза данного заболевания. Между тем, в его развитии одновременно участвуют, как правило, не один, а несколько факторов, устранить которые способна лишь комбинация различных медикаментозных средств. Мало того, некоторые препараты обладают определенными недостатками, являющимися, однако, обратной стороной их достоинств. Например, широко применяемый в большинстве гастроэнтерологических клиник Запада М-холиномиметик бетанехол способен не только тонизировать мускулатуру нижнего пищеводного сфинктера, но и в какой-то степени усиливать желудочную секрецию, для подавления которой необходимо применять соответствующие медикаментозные средства. Вот те основные аргументы, свидетельствующие в пользу комбинированного подхода при лечении пептического эзофагита. Контрдоводы сторонников монотерапии (трудности приема большого числа медикаментов для пациентов, нарастание числа побочных эффектов, повышение стоимости лечения и т. п.) выглядят в этом свете малоубедительно.

Универсальной, раз и навсегда данной схемы фармакотерапии пептического эзофагита не существует. И причиной тому служит обилие проявлений этого заболевания, обусловленных индивидуальностью каждого конкретного случая. К тому же арсенал средств, применяемых для лечения пептического поражения слизистой пищевода, неуклонно пополняется за счет новых, более активных препаратов. Отсюда — известное обилие лекарственных комбинаций и отсутствие единого мнения среди клиницистов относительно эффективности каждой из этих комбинаций. Однако при всем кажущемся разнообразии между ними существует определенная общность.

Исходя из современных представлений о патогенезе пептического эзофагита, основными задачами фармакотерапии последнего являются следующие:

  1. коррекция «основного», вызвавшего его заболевания, если таковое имеется;
  2. уменьшение частоты, длительности и объема гастроэзофагеального заброса, что, как правило, достигается назначением препаратов, тонизирующих кардиоэзофагеальный сфинктер и облегчающих эвакуацию пищи из желудка;
  3. нивелирование агрессивных свойств желудочного или дуоденального содержимого; г) защита слизистой пищевода от повреждающего воздействия вышеуказанных факторов и при необходимости ускорение ее регенерации.

Решению упомянутых задач способствует назначение следующих примерных комбинаций лекарственных средств:

  • Лечение гастроэзофагеального («кислого») рефлюкса:
    • церукал, препараты висмута, пролонгированные алюминийсодержащие антациды (алмагель, гастал, фосфалюгель);
    • церукал, антациды, Н2-гистаминоблокаторы;
    • бетанехол, антациды, Н2-гистаминоблокаторы;
    • бетанехол (церукал), антациды, Н2-гистаминоблокаторы, репаранты.
  • 2. Лечение «щелочного» рефлюкс-эзофагита:
    • церукал, алюминийсодержащие антациды;
    • церукал, холестирамин, алюминийсодержащие антациды;
    • церукал, алюминийсодержащие антациды, холестирамин, карбеноксолон.

При необходимости лечение может быть дополнено назначением психотропных средств (малых транквилизаторов, нейролептиков, антидепрессантов). В ряде случаев это приносит определенную пользу. Естественно, что вышеприведенные лекарственные комбинации не в состоянии предусмотреть всего многообразия возможных оттенков рефлюкс-эзофагита. Поэтому схемы могут быть изменены в соответствии с особенностями конкретной ситуации. Безуспешность консервативного лечения пептического эзофагита есть показание к оперативной коррекции гастроэзофагеального рефлюкса.

Результаты консервативного лечения, профилактика и диспансеризация больных пептическим эзофагитом. По данным ряда авторов, комплексная медикаментозная коррекция рефлюкс-эзофагита позволяет добиться его ремиссии в 64,4-92% случаев. Наличие ремиссии при этом констатируется на основании клинических данных с обязательным морфологическим подтверждением. Спустя год после завершения первичного курса лечения упомянутые показатели снижаются до 38,8% случаев [Василенко В. X., Положенкова А. Л., 1979; Василенко В. X., Гребенев А. Л., 1978; Калда П. П., 1981; Уткин В. В. и др., 1984].

На эффективность медикаментозного лечения больных септическим эзофагитом оказывают воздействие следующие факторы: степень выраженности поражения слизистой пищевода, адекватность проводимой терапии, характер «основного» заболевания. Отдаленные результаты консервативного лечения больных септическим эзофагитом на фоне грыж пищеводного отверстия диафрагмы детально изучены Р. Р. Бектаевой (1991). Первичная профилактика рефлюкс-эзофагита должна иметь место при таких патологических процессах, как грыжа пищеводного отверстия диафрагмы, язвенная болезнь желудка и двенадцатиперстной кишки, холецистит, панкреатит, склеродермическое поражение пищевода и др.

Профилактика рецидивов пептического поражения слизистой дистального отдела пищевода, а они встречаются в 23,5% случаев [Бектаева Р. Р., 1991], осуществляется в процессе диспансерного наблюдения за такими больными. Помимо этого, целью диспансеризации является своевременное выявление и лечение возможных осложнений. Диспансерному наблюдению, которое допустимо проводить как амбулаторно, так и в условиях стационара, подлежат все лица, страдающие пептическим эзофагитом. Помимо общего осмотра этих больных, в обязательном порядке осуществляются эзофагоскопия с прицельной биопсией, внутрипищеводная рН-метрия и рентгенография пищевода. Упомянутые диагностические процедуры позволяют оценить характер, частоту и длительность гастроэзофагеального заброса и при необходимости назначить соответствующие лечебные мероприятия.

Противорецидивное лечение обычно проводится 2 раза в год, его объем и продолжительность определяются в первую очередь состоянием слизистой дистального отдела пищевода. Наличие эрозивноязвенных дефектов является показанием к увеличению числа противорецидивных курсов лечения до 4 раз в год. Трудоспособность пациентов с рефлюкс-эзофагитом в ряде случаев должна быть ограничена. Им не рекомендуются все виды деятельности, связанные с повышением внутрибрюшного давления и наклонами туловища вперед. Больные с тяжелым пептическим эзофагитом нуждаются в переводе на II группу инвалидности.

Хирургическое лечение

Показаниями к оперативному лечению являются безуспешность медикаментозного лечения, повторные кровотечения, частые аспирационные пневмонии, связанные с желудочно-пищеводным рефлюксом. Особенно часто показания к операции возникают при сочетании рефлюкс-эзофагита с грыжей пищеводного отверстия диафрагмы. Цель оперативного лечения заключается в воссоздании нормальной замыкательной функции кардии. Для этого после операции давление в нижнем отделе пищевода должно примерно в 3 раза превышать внутрижелудочное давление.

Основной тип операции при рефлюкс-эзофагите — фундопликация по Ниссену, дающая более благоприятные непосредственные и отдаленные результаты, чем прочие типы хирургических вмешательств, применяемых для лечения данного заболевания (операции Бэлси, Хилла и др.). При сочетании рефлюкс-эзофагита с выраженной гиперацидностью желудочного сока или язвенной болезнью двенадцатиперстной кишки фундопликацию производят одновременно со стволовой ваготомией и пилоропластикой или селективной проксимальной ваготомией. Это позволяет существенно снизить кислотность желудочного сока и добиться быстрого купирования явлений пептического рефлюкс-эзофагита. В случае сочетания рефлюкс-эзофагита с язвой желудка наиболее часто выполняют резекцию желудка по Бильрот-I или по Бильрот-2 (предпочтительно в модификации Ру, что исключает и щелочной рефлюкс) вместе с фундопликацией.

Наибольшие трудности возникают при осложнении рефлюкс-эзофагита вторичным укорочением пищевода. В подобной ситуации предпочтение отдают фундопликации по методике Ниссена — Розетти с оставлением части проксимального отдела желудка в плевральной полости или клапанной транс абдоминальной гастропликации по методике Каншина. За рубежом для лечения подобных больных используют гастропластику по методике Коллиса. Операция заключается в рассечении передней и задней стенок желудка в вертикальном направлении, начиная от угла Гиса, на протяжении 12-15 см с последующим ушиванием желудочной трубки, удлиняющей пищевод, и формированием свода желудка с острым углом Гиса. Однако в связи с относительной сложностью и травматичностью данный тип оперативного вмешательства применяют нечасто.

Искусственная вентиляция легких (искусственное дыхание)

Показанием к искусственной вентиляции (вспомогательному и искусственному дыханию) легких являются резкое ослабление или отсутствие самостоятельного дыхания, возникающие обычно в терминальных ...
Подробнее

Неотложная помощь при внезапной остановке сердца

Остановка сердца — самая частая непосредственная причина смерти. Она может наступить внезапно среди «полного благополучия», казалось бы, у вполне здорового ...
Подробнее

Первая помощь при кровотечениях

Общеизвестно, как опасны травмы, сопровождающиеся повреждениями кровеносных сосудов. И от того, насколько умело и быстро будет оказана первая помощь пострадавшему, ...
Подробнее

Пищевые отравления

Отравления бывают вызваны разными причинами и проявляются различными симптомами. От характера отравления и отравляющего вещества зависят ваши действия по оказанию ...
Подробнее