Муковисцидоз наследственное заболевание

MukovistsidozМуковисцидоз известен как наследственное заболевание, характеризующееся системным поражением экзокринных желез, обусловливающим нарушение органов дыхания в сочетании с заболеванием органов пищеварения.

Название заболевания не общепринято: в США, Англии, Австралии, Канаде и ряде других стран его называют кистозным фиброзом поджелудочной железы, что связано с наиболее характерными морфологическими проявлениями именно в этом органе. В Европе и в нашей стране пользуются термином «муковисцидоз», образованным S. Farber в 1944 г. от слов mucus — слизь и viscus — птичий клей (вязкое вещество, которое получают из остролиста).

Клиническая картина муковисцидоза впервые описана G. Fanconi и др. в 1936 г. S. Farber (1944) обратил внимание на значение повышенной вязкости слизи, выделяемой слизистыми железами различных органов, как на один из основных факторов в патогенезе болезни. В 1953 г. P. di Sant-Agnese установил повышение концентрации электролитов (Na и Сl) в поте у больных муковисцидозом в 2-5 раз против нормы. В дальнейшем было обнаружено изменение электролитного состава секрета слюнных и слезных желез, что подтвердило представление о муковисцидозе как о системном поражении экзокринных желез.

По данным М. И. Рейдермана (1974) и др., частота муковисцидоза среди новорожденных составляет 0,24-0,5%0. Большинство авторов, признавая наследственную обусловленность заболевания, считают характерным аутосомно-рецессивный тип наследования, причем частота гетерозиготных носителей гена на Европейском континенте составляет 2-5%. По данным аутопсий, муковисцидоз как причина детской смертности отмечен в 2-6% случаев. Среди детей, страдающих хроническими и рецидивирующими заболеваниями легких, муковисцидоз диагностируется значительно чаще — в 10-20% случаев [Рачинский С. В. и др., 1974; Студеникин М. Я. и Чупича В., 1977].

Патогенез муковисцидоза окончательно не установлен. Проявления заболевания связаны с выделением некоторыми внешнесекреторными железами секрета повышенной вязкости. Затруднения его эвакуации ведут к закупорке выводных протоков железистых органов, слизистых желез бронхиального дерева и желудочно-кишечного тракта. В результате этого в поджелудочной железе, в легких, печени и кишечнике происходят вторичные изменения (обтурационно-воспалительные процессы и ферментативные нарушения). Развитие воспаления и фиброза ведет к вторичной недостаточности органа. В секрете бронхиальных желез выявлено повышенное содержание фосфора и снижение концентрации натрия и калия, что, по мнению ряда авторов, может обусловить увеличение вязкости слизи.

Большинство исследователей считают, что при муковисцидозе имеются количественные нарушения секреции слизи без специфических изменений ее состава. Причины нарушения содержания электролитов в секрете потовых, слюнных и слизистых желез до настоящего времени остаются невыясненными. Для понимания некоторых сторон патогенеза поражения легких при муковисцидозе большое значение имеют работы В. Spock и соавт. (1967) (цит. по С. В. Рачинскому и др., 1974), выделивших из сыворотки крови больных муковисцидозом фактор, способный нарушать типичные движения ворсинок эпителия трахеи.

Клиника. Принято различать четыре клинические формы муковисцидоза, которые, по данным С. В. Рачинского и др. (1974), встречаются со следующей частотой: мекониальный илеус — 5-10%, кишечная форма — 5%, бронхолегочная форма- 15-20%, смешанная легочно-кишечная — 65-75%.

Мекониальный илеус характеризуется появлением в первые дни жизни признаков высокой кишечной непроходимости (рвота с примесью желчи, нарастающий эксикоз и токсикоз, вздутие живота, неотхождение мекония). При разрыве или перфорации кишечной стенки возникает мекониевый перитонит.

Кишечная форма проявляется после перевода ребенка на искусственное вскармливание признаками нарушения ферментативной активности поджелудочной железы. Развиваются стеаторея, дистрофия, гипоавитаминоз. Гнилостные процессы в кишечнике приводят к вздутию живота и появлению обильного зловонного стула. Часто наблюдаются боли в животе. В кале определяется нейтральный жир. В 9-22% случаев развивается билиарный цирроз печени. Нередко заболевание осложняется выпадением прямой кишки.

При бронхолегочной форме на первый план выступают признаки поражения дыхательного аппарата, которые обычно возникают на 1-2-м году жизни. Повторные бронхиты и пневмонии, чаще двусторонние, полисегментарные с развитием ателектазов и пневмосклероза имеют затяжное течение. Кашель навязчивый, болезненный, приступообразный (коклюшеподобный). Мокрота слизисто-гнойная и гнойная, вязкая, отходит иногда с трудом. При тяжелом течении возможны легочные кровотечения.

В легких постоянно выслушиваются мелкопузырчатые и среднепузырчатые хрипы. Часто выявляется синдром бронхиальной обструкции, иногда обусловленный бронхоспазмом (астматический вариант). При обострении процесса наблюдается повышение температуры до 38°С, усиливаются кашель и одышка. По-видимому, проявления респираторной аллергии возможны только при уменьшении инфекции в бронхолегочной системе, что и определяет более благоприятное течение. На бронхограммах нередко выявляются бронхоэктазы, локализующиеся как в нижних, так и в верхних долях обоих легких.

При лечебно-диагностической бронхоскопии в трахее и бронхах определяются воспалительные изменения различной интенсивности: от ограниченного катарального до диффузного гнойного эндобронхита. Характерны гнойные пробки в устьях расширенных слизистых бронхиальных желез. Мокрота вязкая, слизисто-гнойная, часто располагается в виде циркулярных полос на стенках трахей и крупных бронхов. Электроотсосом она аспирируется с трудом. Характерна кровоточивость слизистой оболочки.

Исследование внешнего дыхания указывает на обструктивные нарушения дыхания, локализующиеся в области бронхиол и мелких бронхов. У тяжелых больных развиваются смешанные нарушения вентиляции и создаются условия для развития артериальной гипоксемии, легочной гипертензии и легочного сердца. При легочной и смешанной форме муковисцидоза выявляются изменения структуры и функции миокарда.

Для смешанной легочно-кишечной формы, встречающейся наиболее часто, характерно сочетание симптомов поражения респираторного и желудочно-кишечного тракта. При абортивных и стертых формах распознавание болезни возможно только на основании лабораторных тестов, чаще же заболевание ошибочно расценивается как рецидивирующий бронхит или хроническая пневмония.

Диагноз муковисцидоза основан на сочетании признаков, предложенных P. di Sant-Agnesse (1956):

  1. повышение концентрации электролитов пота;
  2. наличие хронического бронхолегочного процесса;
  3. выявление подобных заболеваний у братьев и сестер (семейный анамнез);
  4. отсутствие или снижение содержания ферментов поджелудочной железы в дуоденальном соке.

Принято считать верхней границей нормы для концентрации электролитов пота 40 ммоль/л. При показателях Na и Сl 40-60 ммоль/л необходимы динамическое наблюдение и обследование, особенно при наличии клинических симптомов. Для выявления гетерозиготного носительства предложены: тест Спока, бромидный потовой тест, выявление при окраске толуидиновым синим метахроматических включений в клетках культуры фибробластов кожи. Однако в настоящее время нет надежного теста для выявления гетерозиготных форм муковисцидоза, так как основной генетический дефект заболевания еще не установлен.

В последние десятилетия значительно увеличилось количество наблюдений муковисцидоза у подростков и взрослых, что объясняется, во-первых, улучшением диагностики и медицинской помощи больным детям, которое значительно увеличило срок жизни таких больных, и, во-вторых, интересом, возникшим у терапевтов к этому заболеванию.

У подростков и взрослых необходимо исключить муковисцидоз при:

  1. развитии хронического диффузного воспаления в бронхолегочной системе (часто с детского возраста);
  2. приступообразном кашле с вязкой трудноотделяемой мокротой;
  3. наличии таких объективных признаков, как инфантильное телосложение, выраженный дефицит массы тела, деформация трудной клетки и ногтевых фаланг пальцев, округлое одутловатое лицо, поражение придаточных пазух носа;
  4. сочетании поражения органов дыхания с язвенной болезнью, хроническим гастритом, эпизодами абдоминальных болей неясной этиологии, симптомами недостаточности внешнесекреторной функции поджелудочной железы, юношеским диабетом, трудно поддающимся лечению, кишечной непроходимостью;
  5. отягощенном семейном анамнезе (особенно при наличии в данной семье случаев муковисцидоза).

Муковисцидоз у взрослых протекает медленно, но с упорно прогрессирующими респираторными нарушениями. Типичен мучительный спазматический кашель с трудноотделяемой густой и вязкой мокротой. Легочные поражения протекают по типу хронического обструктивного бронхита, бронхоэктазий, возможно кровохарканье. Известно, что у взрослых, страдающих хронической обструктивной эмфиземой, уровень хлоридов в поте повышен и клиническая картина напоминает стертую форму муковисцидоза.

Для диагноза используются также данные о концентрации Na и Сl в поте больных, однако ряд исследователей считают, что у здоровых людей старше 40 лет могут наблюдаться более высокие показатели электролитов пота. В то же время у части взрослых больных муковисцидозом концентрация натрия и хлора пота не превышает нормальных значений (30-50 ммоль/л). Диагностическое значение в таких случаях придается пробе проводимой после нагрузки альдостероном в дозе 0,1 мг/кг массы больного в течение двух дней. При этом на фоне гипохлорной диеты содержание натрия в поте не снижается. Вместо альдостерона нагрузку можно проводить ДОКСА или 9а-фторгидрокортизоном. Выявление положительной потовой пробы у ряда больных с язвенной болезнью позволило предположить, что некоторые из них являются носителями гена муковисцидоза. Некоторые авторы предлагают считать наличие сахарного диабета и язвенной болезни у родственников одним из факторов, подтверждающих муковисцидоз у пробанда.

Рентгенологические изменения у взрослых неспецифичны. Характерны верхнедолевое поражение, особенно справа, перифокальная эмфизема, локализованные ателектазы. Бронхографически выявляются бронхоэктазы с поражением мелких и субсегментарных бронхов. Функция внешнего дыхания нарушена по рестриктивному и обструктивному типу. Имеются перфузионно-вентиляционные нарушения при нормальной диффузионной способности, развиваются гипоксемия и гиперкапния.

Женщины, больные муковисцидозом, вступающие в брак, способны иметь детей, хотя во время родов возможно развитие легочной недостаточности. Мужчины бездетны. При вступление в брак гомозиготной больной со здоровым мужчиной все дет» являются носителями гена муковисцидоза. При браке гомозиготной больной с практически здоровым гетерозиготным носителем гена 50% детей оказываются здоровыми носителями гена, а 50% — больными.

Профилактика муковисцидоза крайне затруднена в связи с отсутствием достоверных критериев диагноза гетерозиготного носительства патологического гена.

Лечение. Существующие лечебные меры, в основном симптоматические, несомненно, приводят к улучшению прогноза болезни, особенно при ранней диагностике и лечении.

Диетотерапия предусматривает ограничение жиров с одновременным назначением жирорастворимых витаминов (A, D, Е) и увеличение потребления белка до 2-5 г. на 1 кг массы. При ферментативной недостаточности поджелудочной железы необходима заместительная терапия панкреатином, панзинормом форте, фесталом.

Наибольшее значение имеют лечебные мероприятия, направленные на предупреждение и ликвидацию патологического процесса в бронхолегочной системе. Это достигается улучшением дренажной функции бронхов с помощью аэрозольных ингаляций 2% раствором соды и 3% поваренной соли в сочетании с муколитическими средствами (ацетилцистеин, бисольвон, хемотрипсин дезоксирибонуклеаза и др.). Последние способствуют разжижению вязкого секрета. Наиболее эффективным муколитиком следует считать 10% ацетилцистеин для внутримышечных инъекций (20-30 мг/кг в сутки), применяемый детям грудного и дошкольного возраста курсами по 10-14 дней. Перспективно использование препаратов ацетилцистеина для орального применения.

Аэрозольные ингаляции сочетаются с дыхательной гимнастикой, вибрационным массажем, постуральным дренажем, лечебными бронхоскопиями. По показаниям применяются бронхорасширяющие средства.

Для ликвидации бронхолегочной инфекции в период обострения с успехом применяются антибиотики широкого спектра действия. Для предупреждения медикаментозной аллергии или у больных с астматоидными формами болезни целесообразно назначение десенсибилизирующей терапии (кальций, аспирин, антигистаминные препараты).

При ограниченных бронхоэктазиях возможно хирургическое лечение.

Прогноз при муковисцидозе остается серьезным. Считается, что прогноз тем благоприятнее, чем позже появляются признаки болезни. Раннее выявление и своевременно начатое лечение детей и подростков, страдающих муковисцидозом, позволяют предупредить истощение (зависящее от недостаточности поджелудочной железы), прогрессирование бронхолегочных поражений и дыхательной недостаточности, что способствует снижению летальности.

Искусственная вентиляция легких (искусственное дыхание)

Показанием к искусственной вентиляции (вспомогательному и искусственному дыханию) легких являются резкое ослабление или отсутствие самостоятельного дыхания, возникающие обычно в терминальных ...
Подробнее

Неотложная помощь при внезапной остановке сердца

Остановка сердца — самая частая непосредственная причина смерти. Она может наступить внезапно среди «полного благополучия», казалось бы, у вполне здорового ...
Подробнее

Первая помощь при кровотечениях

Общеизвестно, как опасны травмы, сопровождающиеся повреждениями кровеносных сосудов. И от того, насколько умело и быстро будет оказана первая помощь пострадавшему, ...
Подробнее

Пищевые отравления

Отравления бывают вызваны разными причинами и проявляются различными симптомами. От характера отравления и отравляющего вещества зависят ваши действия по оказанию ...
Подробнее