Пептические язвы пищевода: клиническая картина

klpepiazvВ клинической картине пептических эзофагеальных язв доминирует загрудинная боль, появляющаяся либо значительно усиливающаяся при приеме пищи, особенно в положении лежа. В. X. Василенко и соавт. (1971) придают важное значение данному нюансу в связи с его диагностической значимостью. По их мнению, усиление ретростернальных «язвенных» болей в горизонтальном положении обусловлено замедлением скорости эзофагеального пассажа и тем самым большей травматизацией слизистой оболочки пищевода пищевым комком. Не исключается и раздражающее действие кислого желудочного содержимого, ретроградный заброс которого облегчается во время еды.

Загрудинные боли могут носить отсроченный характер. Иногда они появляются спустя 15-30 мин после приема пищи. Конкретная локализация болей относительно самой грудины указывает на месторасположение эзофагеальной язвы. Так, например, если пациенты предъявляют жалобы на болевые ощущения у мечевидного отростка или высоко в эпигастрии, то вполне правомочно предположить, что изъязвление находится непосредственно под кардией. Однако в большинстве случаев установить более или менее точное расположение язвенного дефекта на основании одних лишь клинических данных не представляется возможным по причине наслоения внешних проявлений сопутствующих заболеваний органов пищеварения, например язвенной болезни, холецистита и др.

Дисфагия, занимающая среди симптомов «истинной» язвы пищевода второе место по частоте, обусловлена следующими моментами: воспаление с отеком слизистой пищевода по периферии изъязвления, сопутствующая гипермоторная дискинезия органа пароксизмального или стойкого характера, ульцерозное стенозирование пищевода [Василенко В. X. и др., 1971]. Следует также заметить, что в ряде случаев нарушение эзофагеального пассажа является следствием интенсивных загрудинных болей (dysphagia dolorosa). Такие пациенты стараются принимать пищу как можно реже.

Следующим по частоте проявления данного заболевания симптомом можно назвать изжогу, которая возникает спонтанно либо провоцируется сильным наклоном туловища вперед, приемом пищи, особенно в горизонтальном положении. Нередко имеет место рвота, в ряде случаев — с примесью крови. У некоторых пациентов рвота приводит к облегчению ретростернальных болей и изжоги, поэтому она иногда вызывается искусственно. «Истинные» язвы пищевода могут сопровождаться регургитацией. Срыгивание эзофагеальным содержимым указывает на начавшееся стенозирование органа. Регургитация желудочным содержимым наблюдается чаще и свидетельствует в пользу наличия недостаточности кардиоэзофагеального сфинктера.

Эзофагоманометрия. Изучение двигательной функции пищевода у больных эзофагеальной язвой выявляет различные по характеру и степени выраженности дискинезии грудного его отдела (чаще всего — диффузный или сегментарный эзофагоспазм), гипотонию кардиоэзофагеального сфинктера, гастроэзофагеальный рефлюкс, а также манометрические признаки грыжи пищеводного отверстия диафрагмы, если таковая имеется (наличие двух зон повышенного давления, реверсия дыхательных зубцов, проксимальное смещение нижнего пищеводного сфинктера). Обнаружение зоны повышенного давления в дистальной части пищевода, ригидность данного участка свидетельствуют об эзофагеальной стриктуре.

Исследование желудочной секреции зондовым методом со стимуляцией гистамином или пентагастрином выявляет повышенную кислотную продукцию, на уровень которой в первую очередь влияют сопутствующие заболевания желудочно-кишечного тракта. Интраэзофагеальная рН-метрия позволяет обнаружить гастроэзофагеальный рефлюкс. Следует, однако, заметить, что вышеназванные методы в диагностике пептических язв пищевода имеют лишь вспомогательное значение. К тому же в острый период заболевания они противопоказаны во избежание перфорации пищевода.

Клинические формы «истинных» язв пищевода. Помимо вышеописанной формы, различают нервнотрофические и декубитальные язвы пищевода. Первые возникают, как правило, при различных заболеваниях ЦНС (опухоли, травмы, менингоэнцефалиты). Они отличаются остротой и тяжестью течения, нередко бывают множественными, чаще осложняются перфорацией или кровотечением.

Декубитальные язвы возникают у лиц пожилого и старческого возраста на фоне тяжелых бактериальных заболеваний, в послеоперационном периоде, особенно если пациенту по тем или иным причинам установлен постоянный пищеводный либо желудочный зонд. Описано образование декубитальных язв в результате длительного нахождения в пищеводе инородного тела и при экзостозах позвоночника. В этом смысле данная клиническая форма эзофагеальных ульцераций не является, строго говоря, септической, а представляет собой разновидность пролежней. Тем не менее, упоминание о ней имеет большое практическое значение: возникая у ослабленных больных и маскируясь симптомами основного заболевания, декубитальные язвы редко диагностируются при жизни.

По своему течению пептическая язва пищевода весьма напоминает язвенную болезнь как таковую: периоды обострения сменяются периодами ремиссии. Иногда наблюдается сезонность заболевания. Стенозирование пищевода придает заболеванию более стойкий характер: прогрессирует дисфагия, ухудшается общее самочувствие, больные худеют. По данным В. X. Василенко и соавт. (1971), подобное осложнение наблюдается примерно у 25% больных пептической язвой пищевода. В его развитии решающее значение имеют рубцовое перерождение мышечной оболочки органа, а также воспалительный отек слизистой. Рентгенологически при этом обнаруживаются замедление эзофагеального пассажа контрастной массы или полное ее непоступление в желудок, супрастенотическое расширение органа, иногда достигающее значительных размеров. Рубцевовоспалительный процесс в стенках пищевода может способствовать укорочению последнего и как следствие возникновению или укорочению в размерах предсуществующей хиатусной грыжи.

Самым грозным осложнением пептической язвы пищевода является его перфорация, что имеет место в 15% случаев. Клиническая картина и прогноз прободения зависят в первую очередь от того, с каким из близлежащих органов сообщается при этом просвет пищевода. Чаще всего эзофагеальные язвы перфорируют в средостение [Василенко В. X. и др., 1971]. Внезапно возникают интенсивная боль за грудиной или у мечевидного отростка, усиливающаяся при глотании и иррадиирующая в спину, а также рвота алой кровью. Резко ухудшается общее состояние больных: нарушение сознания, тахикардия, явления коллапса, учащение дыхания. Пальпаторно определяется подкожная эмфизема. Рентгенография пищевода демонстрирует затекание жидкого контраста (применение взвеси сульфата бария в данной ситуации категорически недопустимо!) в средостение.

Несколько реже наблюдается прободение язв пищевода в левую плевральную полость [Федьке С. В., Руденко Р. М., 1964; Тумаков В. А., 1974]. В этом случае, помимо некоторых вышеописанных симптомов, выявляются одышка, цианоз, перкуторно и рентгенологически — наличие жидкости в одной или даже обеих плевральных полостях. Иногда клиническая картина симулирует «острый живот»: интенсивные эпигастралгии, ограничение подвижности передней брюшной стенки при дыхании, выраженная мышечная защита, положительный симптом Щеткина — Блюмберга. Установлению правильного диагноза помогает отсутствие полоски газа под правым куполом диафрагмы и свободной жидкости в брюшной полости.

В эксквизитных случаях перфорация эзофагеальных язв осуществляется в полость левого желудочка сердца [Бурштейн Ц. Н., 1964; Гофельд А. М., Токарь Н И., 1969], аорту [Лукомский Г. И., 1957; Кумсиашвили Р. Н., 1957] и правую общую сонную артерию [Сапожников В. М., Левинсон О. С., 1961]. Прижизненная диагностика подобных осложнений вряд ли возможна: такие больные умирают от геморрагического шока в результате массивных кровотечений.

Острые и хронические кровопотери различной степени выраженности встречаются практически у всех пациентов с септической язвой пищевода, причем сильные кровотечения отмечены у половины из них [Василенко В. X. и др., 1971]. Как правило, они возникают внезапно: наблюдается рвота алой кровью или «кофейной гущей» (в последнем случае пищеводное кровотечение трудно отдифференцировать от гастродуоденального, особенно если у пациента имеется сопутствующая язва иной локализации), нарастают признаки падения сердечной деятельности, через некоторое время присоединяется мелена. При отсутствии своевременных эффективных гемостатических мероприятий в подавляющем большинстве случаев наблюдается смертельный исход.

Исследование периферической крови на содержание эритроцитов и гемоглобина может не продемонстрировать снижения данных показателей в первые часы от момента начала кровотечения, так как в этот период наблюдается компенсаторный выход крови из депо (печень, селезенка). Ложноположительные результаты клинического анализа крови не должны, однако, вводить врача в заблуждение и быть причиной отсрочки экстренных гемостатических мероприятий.

Вопрос относительно возможности малигнизации септических язв пищевода окончательно не решен. А. Г. Серебрякова (1953), Н. Н. Каншин (1965) и другие авторы расценивают их как предраковое состояние. А. Л. Гребенев, Н. Ф. Шабельная (1977) ни у одного из наблюдавшихся ими 72 больных с «истинной» язвой пищевода не обнаружили признаков злокачественного ее перерождения. Следует, однако, заметить, что каждый случай эзофагеальных ульцераций требует проведения дифференциально-диагностических мероприятий в полном объеме на предмет исключения злокачественного новообразования.

Искусственная вентиляция легких (искусственное дыхание)

Показанием к искусственной вентиляции (вспомогательному и искусственному дыханию) легких являются резкое ослабление или отсутствие самостоятельного дыхания, возникающие обычно в терминальных ...
Подробнее

Неотложная помощь при внезапной остановке сердца

Остановка сердца — самая частая непосредственная причина смерти. Она может наступить внезапно среди «полного благополучия», казалось бы, у вполне здорового ...
Подробнее

Первая помощь при кровотечениях

Общеизвестно, как опасны травмы, сопровождающиеся повреждениями кровеносных сосудов. И от того, насколько умело и быстро будет оказана первая помощь пострадавшему, ...
Подробнее

Пищевые отравления

Отравления бывают вызваны разными причинами и проявляются различными симптомами. От характера отравления и отравляющего вещества зависят ваши действия по оказанию ...
Подробнее