Первичная (наследственная) иммунологическая недостаточность

pervidtПервичная (наследственная) иммунологическая недостаточность - это генетически детерминированная неспособность организма продуцировать то или иное эффекторное звено иммунного ответа, т.е. эффективно вырабатывать антитело и (или) формировать реакции клеточного иммунитета.

Предложенные до настоящего времени варианты классификаций иммунодефицитных состояний исходят из подразделения на 4 группы: 1) патология гуморального звена иммунитета; 2) патология клеточного (лимфоцитарного) звена; 3) комбинированные формы гуморальной и лимфоцитарной недостаточности; 4) патология, связанная с нарушением фагоцитарной функции полинуклеаров, которая очень редко сопровождается поражением органов дыхания.

Первичная иммунологическая недостаточность клинически проявляется склонностью к тяжелым инфекционным процессам с хроническим течением. При этом чаще всего поражаются кожа, слизистые оболочки органов дыхания, желудочно-кишечного тракта, мочевыводящих путей. Особенно часто встречается поражение верхних дыхательных путей (гнойный синусит, отит) и нижележащих отделов (гнойный бронхит, бронхопневмония, хроническая пневмония).

Гуморальные формы иммунологической недостаточности

Первичная гипогаммаглобулинемия Брутона (A. Bruton)

Частота первичной гипогаммаглобулинемии типа Брутона составляет 1:1000 000. Тип наследования – рецессивный, сцепленный с Х-хромосомой. Заболевание встречается только у мальчиков.

Патогенез болезни Брутона неясен. Высказано предположение, что вследствие генной мутации нарушается синтез легких цепей иммуноглобулинов.

Клиника. Различают две формы болезни: раннюю и позднюю. При ранней форме дети погибают на первом году жизни вследствие неспособности продуцировать антитела, в ответ на широкий спектр антигенов. Количество В-лимфоцитов при этом резко уменьшено.

При поздней форме болезни дети остаются здоровыми до 2-3-го года жизни. Выявляется повышенная чувствительность к инфекции, проявляющаяся как рецидивирующий воспалительный процесс с наиболее частой локализацией в бронхолегочной системе. Встречаются также хронические гнойные отиты, артриты, остеомиелиты, гнойные менингиты и инфекции желудочно-кишечного тракта. Сохраняется резистентность ребенка по отношению к вирусным инфекциям. Начало клинических проявлений может совпадать с прекращением грудного вскармливания. В более старшем возрасте наблюдаются полиартриты, дерматомиозит, хроническая пневмония, экзема, бронхиальная астма (атопическая).

При обследовании ребенка находят гипоплазию лимфатических узлов, атрофию миндалин и аденоидной ткани. При возникновении инфекции отсутствует реакция со стороны печени и селезенки. В крови может быть как лейкопения, так и лейкоцитоз, число лимфоцитов нормальное, плазматические клетки отсутствуют. Туберкулиновые пробы и реакции на БЦЖ нормальные. Содержание гамма-глобулинов в сыворотке крови менее 1 г/л. Методом радиальной иммунодиффузии по Манчини определяется резкое снижение уровня IgG и IgA при различных колебаниях IgM. Показатели клеточного иммунитета не изменены.

Дисгаммаглобулинемия

В литературе описаны 7 типов дисгаммаглобулинемий. Однако не во всех случаях отмечается нарушение синтеза иммуноглобулинов, а возможно наличие дефекта их секреции. Считают, что последовательность созревания лимфоцитов, обеспечивающих синтез отдельных классов иммуноглобулинов, предопределяет две формы первичной дисгаммаглобулинемии [Петров Р. В., 1976, и др.]:

1. Отсутствие IgA и IgG при повышении уровня IgM. Наследуется по аутосомно-рецессивному типу. При этом виде дисгаммаглобулинемии методами иммуноэлектрофореза в сыворотке крови больных не определяются IgA и IgG, а содержание IgM составляет от 1,5 до 10 г/л. Больные страдают рецидивирующими кокковыми инфекциями, возможно абсцедирование. Имеется предрасположенность к аутоиммунным процессам. Наблюдаются поражения почек, гемолитические и апластические анемии, нейтроцитопения, тромбоцитопения и другие синдромы.

2. Отсутствие IgA при нормальном содержании IgG и IgM. Наследуется по аутосомно-доминантному типу. Изолированный дефицит IgA встречается с частотой 1:700-500, но клинически проявляется редко. Клинически дефицит IgA характеризуется рецидивирующими синуситами, бронхолегочными заболеваниями, кишечным инфантилизмом (целиакией). При недостаточности лишь секреторного компонента этого класса иммуноглобулина возможно избирательное поражение слизистых оболочек полости рта, респираторного тракта, кишечника. Изолированный дефицит IgA выявляется у 80% больных с синдромом атаксия — телеангиэктазии Луи-Бар.

Клеточные формы иммунологической недостаточности

Синдром Ди Джорджа (Di George А.) характеризуется аплазией тимуса, паратиреоидной недостаточностью, врожденными пороками сердца и полной клеточной иммунологической недостаточностью. Синдром обусловлен пороком развития 3- 4-го парафарингиальных жаберных карманов у эмбриона. Обычно поражаются девочки. С момента рождения у ребенка возникают приступы судорог (гипокальциемия), диарея, инфекция дыхательной и мочевыводящей систем. Иммунологические нарушения при этом синдроме определяются дефектом в дифференцировке стволовых клеток в Т-клетки. Синтез гуморальных антител и сывороточных иммуноглобулинов нормален. Количество лимфоцитов в периферической крови значительно снижено. Генетика данного синдрома изучена недостаточно.

Алимфоцитоз (синдром Незелова — N. Neselof) – аутосомная рецессивная лимфопения с нормальным содержанием иммуноглобулинов. Характерны количественная и качественная недостаточность лимфоцитов, гипоплазия тимуса и лимфатических узлов. Заболевание проявляется в раннем детском возрасте, причем развивается септический процесс с множественными гнойными очагами в коже, легких и других органах. Течение крайне тяжелое, нередко развивается кандидоз. В периферической крови имеется низкое содержание лимфоцитов и достаточное количество плазматических клеток. Реакция бластной трансформации лимфоцитов резко угнетена. Незначительно выражены реакции гиперчувствительности замедленного типа. Содержание иммуноглобулинов в сыворотке крови не изменено, по возможно качественное изменение их молекул. В большинстве случаев заболевание заканчивается летально. Высказано предположение, что синдром Незелова является одним из вариантов швейцарского типа гаммаглобулинемии.

Комбинированные формы иммунологической недостаточности

Алимфоцитарная гаммаглобулинемия (швейцарский тип иммунопареза) — тяжелая комбинированная иммунологическая недостаточность, может протекать с полным или частичным поражением клеточных и гуморальных факторов иммунитета. Заболевание относится к редким формам нарушения иммунитета и наследуется по аутосомно-рецессивному типу. Поражаются преимущественно мужчины. Тимус при данной форме гипоплазирован или даже отсутствует. Гипоплазированная вилочковая железа не содержит лимфоцитов и телец Гассаля, тимоциты заменены эпителиальными клетками. Наблюдается резкая гипоплазия лимфоидной ткани, отсутствуют миндалины, аденоиды, пейеровы бляшки. Заболевание проявляется в первые 3 месяца жизни ребенка. Наиболее часто поражаются органы дыхания и желудочно-кишечный тракт, что ведет к дистрофии. Возможно развитие аутоиммунных заболеваний. В периферической крови отмечается лимфоцитопения, усиливающаяся с возрастом больного. Иммунологические нарушения выражаются в качественном и количественном дефектах Т- и В-системы иммунитета. Вакцинация БЦЖ вызывает диссеминацию процесса с летальным исходом.

Атаксия-телеангиэктазия (синдром Луи-Бар — D. Louis-Bar)

Для этой формы иммунологической недостаточности характерен аутосомно-рецессивный тип наследования. Считается, что при этом синдроме нарушается синтез молекул IgM из субъединиц IgM. Наблюдаются гипоплазия тимуса, гипотрофия и атрофия лимфатических узлов, селезенки. В основе заболевания лежит общее нарушение развития мезенхимы.

Первым клиническим симптомом является нарушение походки (атаксия мозжечкового типа). В дальнейшем развиваются кожноглазная телеангиэктазии, повторные тяжелые инфекции придаточных пазух носа и легких. Часто наблюдается переход острой пневмонии в затяжную и хроническую. Развиваются ателектазы, пневмосклероз, бронхоэктазы. Прогрессируют поражения нервной системы-гиперкинезы, синдром паркинсонизма, вегетотрофические дисфункции и висцеральные расстройства.

Иммунологические нарушения определяются сочетанным поражением клеточных и гуморальных реакций иммунитета (дефицит IgA и IgE, снижение бластной реакции лимфоцитов на ФГА, отрицательная реакция на введение туберкулина).

Диагностика. Иммунологическая недостаточность может быть заподозрена при наличии частых рецидивирующих бактериальных инфекций и семейного анамнеза, указывающего на подобные заболевания или летальные исходы у родственников в раннем возрасте.

Подтверждается диагноз комплексом иммунологических методов исследования, повторяемых в динамике. Наиболее перспективными являются изучение количества и функциональной активности Т- и В-лимфоцитов крови, радиоизотопный метод исследования иммуноглобулинов (сывороточных и секреторных). Имеет значение изучение синтеза антител при антигенной стимуляции дифтерийным анатоксином, пневмококковым полисахаридом, антигенами сальмонелл и др., причем диагностическое значение имеет значительный прирост антител. Клеточный иммунитет оценивается по кожным пробам с туберкулином, стрептококковым и другими аллергенами; реакции бласттрансформации лимфоцитов с ФГА или другими антигенами и исследованием фактора, тормозящего миграцию лейкоцитов. Большое значение имеют биопсия лимфатических узлов и пункция костного мозга.

Лечение различных типов наследственного иммунопареза зависит от механизмов недостаточности и всегда включает активную целенаправленную антибактериальную терапию. В основном лечение заместительное. Пациенты с недостаточностью гуморальных антител нуждаются в своевременном применении гамма-глобулина (пассивная иммунизация). При болезни Брутона рекомендуется введение гамма-глобулинов из расчета 0,5-1 мл/кг массы у детей раннего возраста, а у старших детей и взрослых — не менее 20 мл па инъекцию 1 раз в 3-4 недели. Максимальный эффект наступает на 2-й день после введения.

Лечение дисгаммаглобулинемий должно проводиться с учетом того, что в отечественном препарате гамма-глобулина иммуноглобулины содержатся в среднем в следующих концентрациях: IgG 91,2; IgA — 3,12; IgM-1,17 г/л. Показано также введение концентрированных антител, прямые переливания крови от иммунизированных доноров. Недостаток клеточных механизмов иммунитета предусматривает трансплантацию эмбрионального тимуса, лимфоидной ткани, костного мозга. В настоящее время описаны случаи успешного проведения такого лечения.

Прогноз всех типов иммунологической недостаточности плохой. Однако в последнее десятилетие появляется все больше случаев продолжительной жизни больных при условии раннего распознавания заболевания и своевременного целенаправленного и постоянного лечения.

Искусственная вентиляция легких (искусственное дыхание)

Показанием к искусственной вентиляции (вспомогательному и искусственному дыханию) легких являются резкое ослабление или отсутствие самостоятельного дыхания, возникающие обычно в терминальных ...
Подробнее

Неотложная помощь при внезапной остановке сердца

Остановка сердца — самая частая непосредственная причина смерти. Она может наступить внезапно среди «полного благополучия», казалось бы, у вполне здорового ...
Подробнее

Первая помощь при кровотечениях

Общеизвестно, как опасны травмы, сопровождающиеся повреждениями кровеносных сосудов. И от того, насколько умело и быстро будет оказана первая помощь пострадавшему, ...
Подробнее

Пищевые отравления

Отравления бывают вызваны разными причинами и проявляются различными симптомами. От характера отравления и отравляющего вещества зависят ваши действия по оказанию ...
Подробнее