Причины развития и распространенность ахалазии кардии

ahkardАхалазия кардии — это заболевание пищевода, обусловленное отсутствием рефлекторного раскрытия кардии при глотании и сопровождающееся нарушением перистальтики и снижением тонуса грудного отдела пищевода. В обширной литературе данное заболевание обозначается также как кардиоспазм, френоспазм, хиатоспазм, идиоматическое (кардиотоническое) расширение пищевода, мегаэзофагус и др. Впервые это заболевание описал Томас Виллис (1672).

Сведения о распространенности ахалазии кардии весьма противоречивы, поскольку основаны на данных обращаемости. На долю ахалазии кардии приходится от 3,1 до 20% всех поражений пищевода [Суворова Т. А., 1966; Моргенштерн А. 3., 1968; Гребенев А. Л., 1973]. 0,51 — 1 случай заболевания регистрируется примерно на 100 000 населения [Mayberry J., Rodes J., 1980; Mayberry J., Atkinson М., 1992]. По данным В И. Тулупова (1984), наиболее часто ахалазия кардии встречается в возрасте 41 – 50 лет (22,4 %). Наименьший процент заболеваемости (3,9) приходится на период между 14 и 20 годами жизни. Женщины страдают ахалазией кардии несколько чаще, чем мужчины (55,2 и 44,8% соответственно).

Этиология ахалазии кардии

Причина возникновения ахалазии кардии до настоящего времени не установлена. Некоторые из выдвинутых в разное время этиологических концепций к настоящему времени имеют лишь исторический интерес. Л. Г. Диллон (1938), А. И. Фельдман (1949) решающую роль в возникновении данного заболевания отводили сдавлению кардиального сегмента пищевода диафрагмальными ножками, находящимися в состоянии «спастической контрактуры». Это, однако, убедительно опровергается клиническими данными: дисфагия у больных ахалазией не исчезает при параличе диафрагмы [Моргенштерн А. 3., 1968], а оперативное пересечение диафрагмальных ножек не дает ожидаемого эффекта или вообще оказывается безрезультатным [Петровский Б. В., 1962; Уткин В. В., 1966].

Попытки объяснить причину возникновения ахалазии кардии дефицитом витаминов группы В [Etzel Е., 1942; Simonetti С., 1947, и др.] основываются на клинико-экспериментальных данных. По мнению этих авторов, значительный процент дисфагии и регургитации, выявленный у итальянских заключенных, был обусловлен именно тиаминовой недостаточностью. По данным экспериментальных исследований, бестиаминовая диета вызывала у морских свинок «ахалазию и дилатацию пищевода». Однако несостоятельность этой концепции демонстрируется следующими обстоятельствами: практически полное отсутствие случаев недоедания и авитаминозов в наше время не привело к снижению заболеваемости ахалазией, массированная витаминотерапия данного заболевания эффекта также не имела.

L. Bard (1919) расценивал ахалазию как аномалию развития интрамурального нервного аппарата желудочно-кишечного тракта и проводил параллель между нею и болезнью Гиршпрунга. Данная точка зрения популярна у педиатров [Berguist W. Е. et ah, 1983; Haschke W., 1984]. Описаны отдельные случаи ахалазии у близких родственников: родные братья, монозиготные близнецы, отец 72 лет и сын 56 лет. Тип наследования — аутосомный. Представления о роли врожденной недостаточности мышечно-кишечного сплетения заслуживают дальнейшего изучения.

Очень распространена концепция психической обусловленности ахалазии кардии с позиций кортиковисцеральной или психосоматической патологии. Нервнопсихические травмы и перенапряжения, инфекции приводят к нарушению корковой нейродинамики, а затем и иннервации пищевода, в результате чего наступает дискоординация в работе его тела и кардиального сфинктера. Будучи вначале обратимым, процесс в дальнейшем приобретает хронический характер. По мнению В. Д. Тополянского и М. В. Струконской (1986), ахалазия кардии — это соматическое проявление скрытой депрессии.

По сводным статистическим данным К. Н. Зиверта (1962) и А. 3. Моргенштерна (1968), в 12 — 94% случаев психический фактор непосредственно предшествовал возникновению ахалазии кардии. В. X. Василенко и соавт. (1976) также не отрицают влияния психоэмоциональных факторов на эзофагеальную моторику, однако не считают таковые основной причиной настоящего заболевания. Согласно их мнению, не во всех случаях установлена достоверная взаимосвязь нервнопсихических коллизий с началом ахалазии кардии. Кроме того, с позиций психосоматика трудно объяснить возникновение заболевания у детей раннего возраста и у животных. «… Нервная система больных ахалазией кардии на протяжении более или менее длительного отрезка времени играет компенсаторную роль, обеспечивая осуществление нормального акта глотания, несмотря на уже имеющиеся изменения в периферическом звене нервного аппарата. И лишь возможные срывы и стрессы, нарушая нормальную деятельность центральной нервной системы, ее компенсаторную функцию, приводят к более или менее внезапному возникновению дисфагических расстройств» [Василенко В. X. и др., 1976].

Предсуществующие нарушения эзофагеального транзита в свою очередь могут вызывать те или иные отклонения психики у некоторых пациентов. С этих позиций Л. Е. Гальперина (1983) выделяет следующие варианты психических нарушений при ахалазии кардии: неврозоподобные (неврастенические, сенестопатически- ипохондрические, ирритативно-висцеральные), истерические черты характера, аффективные колебания. Практически все они, как правило, регрессируют по мере лечения основного заболевания.

Существует точка зрения, согласно которой ахалазия кардии обусловлена хроническими воспалительными процессами в средостении, легких или прикорневых лимфатических узлах, вызывающими неврит блуждающего нерва [Савиных А. Г., 1942]. Это предположение не подтверждено дальнейшими исследованиями. К настоящему времени инфекционная теория возникновения ахалазии кардии несколько переосмыслена. Основная роль отводится «медленной инфекции», субстрат которой (вирусы, микробы, простейшие) локализован не экстраэзофагеально, а непосредственно в стенке органа. Основным доводом ее сторонников является тесное сходство клинико-морфологической картины между ахалазией и болезнью Шагаса. Известно, что последняя вызывается трипаносомой Круса, переносимой триатомидными клопами [Scherb J., Arias J. М., 1962; Dantas R. О., Godoy R. A., 1990]. На наш взгляд, инфекционная концепция этиологии ахалазии кардии наиболее перспективна, однако нуждается в экспериментальном подтверждении.

Множество предположений и теорий о причинах возникновения ахалазии породило у клиницистов естественное стремление к их обобщению, в результате чего возникло два во многом противоположных друг другу подхода к данной проблеме. Согласно первому подходу, ахалазия кардии — заболевание полиэтиологическое, причинами которого могут быть различные эндокринные и нервные расстройства, интоксикации, инфекции, авитаминозы [Уткин В. В., 1966; Carvillu D., 1975; Schmidt Е., 1980, и др.]. Согласно второму подходу, ахалазия кардии — не однородное заболевание, а совокупность болезней «со сходной клинической картиной и общим патогенетическим механизмом дисфункции кардиального сфинктера и самого пищевода» [Василенко В. X. и др., 1976]. Соответственно в каждом конкретном случае имеется своя причина.

Следует заметить, что обе точки зрения не совсем точны, в первую очередь методологически. Сторонники полиэтиологической концепции путают истинную причину ахалазии с условиями, на фоне которых она действует. Причина всегда одна, а условий, как правило, несколько. Приверженцы второй точки зрения не принимают во внимание следующее обстоятельство: различные по своей природе причины не могут иметь одно и то же следствие. Если предположить неоднородность ахалазии кардии как нозологической единицы (что, кстати, может быть совершенно справедливо), то ахалазия в каждом конкретном случае, имея собственную этиологию, должна иметь и свои особенности патогенеза.

Подводя итог краткому обсуждению этиологии ахалазии кардия, следует еще раз подчеркнуть, что истинная причина заболевания пока неизвестна. С определенной достоверностью установлены лишь условия, на фоне которых она проявляется. Однако и эта информация весьма ценна. Устранение даже некоторых из этих условий (например, авитаминоза, психотравмы) может породить такую ситуацию, в которой, во-первых, причинный агент будет лишен известной доли своей активности и, во-вторых, усилятся компенсаторные механизмы, направленные на устранение дисфагии.

Искусственная вентиляция легких (искусственное дыхание)

Показанием к искусственной вентиляции (вспомогательному и искусственному дыханию) легких являются резкое ослабление или отсутствие самостоятельного дыхания, возникающие обычно в терминальных ...
Подробнее

Неотложная помощь при внезапной остановке сердца

Остановка сердца — самая частая непосредственная причина смерти. Она может наступить внезапно среди «полного благополучия», казалось бы, у вполне здорового ...
Подробнее

Первая помощь при кровотечениях

Общеизвестно, как опасны травмы, сопровождающиеся повреждениями кровеносных сосудов. И от того, насколько умело и быстро будет оказана первая помощь пострадавшему, ...
Подробнее

Пищевые отравления

Отравления бывают вызваны разными причинами и проявляются различными симптомами. От характера отравления и отравляющего вещества зависят ваши действия по оказанию ...
Подробнее