Радиационные поражения легких

NDKTРадиационные поражения легких возникают при рентгенорадиотерапии по поводу рака легкого, пищевода, молочной железы и других злокачественных новообразований груди. Опасность их возникновения обусловлена относительно невысокой толерантностью легких к воздействию ионизирующих излучений, лежащей в пределах суммарной дозы облучения порядка 3000-4000 рад, которая нередко превышается в период радиационной терапии.

Внедрение в практику источников высоких энергий позволяет щадить окружающие ткани, однако частота повреждений легочной паренхимы, особенно в области локализации опухоли, остается высокой [Павлов Л. С. и др., 1979]. Степень риска зависит от величины применяемой дозы и объема облучаемой легочной ткани. Имеют значение также наличие соответствующих изменений легких (например, туберкулеза), пожилой возраст, факторы индивидуальной чувствительности пациента.

Патогенез развивающегося радиационного пневмонита определяется:

  1. поражением бронхов, вызывающих развитие ателектазов с последующей соединительнотканной организацией;
  2. серозно-фибринозным альвеолитом с десквамацией эпителия;
  3. поражением сосудов, особенно мелких, с пролиферацией эндотелия и частичной закупоркой их просвета;
  4. повышенной проницаемостью капилляров с выхождением белков плазмы;
  5. присоединением инфекции, могущей вызвать обострение процесса и увеличение участка повреждения, которое из очагового в этом случае подчас становится диффузным.

Наиболее рано вследствие радиационного воздействия в легких повреждаются лимфоциты и лимфоидная ткань, обладающие высокой митотической активностью. Достаточно чувствительны к ионизирующим излучениям также альвеоциты I типа, которые, как известно, образуют эпителиальную выстилку альвеол и являются ответственными за газообмен. Под влиянием радиации они подвергаются некрозу и замещаются в последующем пролиферирующими альвеоцитами II типа и гранулированными альвеоцитами [Phillips Т., Wyati J. — К кн.: Fishman А., 1980].

Клиника. Различают 2 стадии: острую, или воспалительно-инфильтративную, и хроническую, или фиброзную. Острая воспалительная стадия лучевых реакций легочной тканей проявляется обычно кашлем, одышкой, субфебрильной температурой. При рентгенологическом исследовании могут наблюдаться повреждения альвеолярных структур (мелкоочаговая дольковая пневмония), перибронхиальные и периваскулярные изменения (усиление прикорневого и легочного рисунка). Эти изменения чаще появляются к концу лечения или после него и сохраняются в течение 1-4 мес.

Наблюдаются и более тяжелые повреждения легких с возникновением высокой лихорадки (до 40°С), цианоза, резких нарушений дыхания и острой дыхательной недостаточности, на фоне которой могут наступать смертельные исходы. Тяжелое течение радиационного пневмонита, отмеченное у 33% облученных пациентов (6% из них погибли), описано, например, при проведении повторных курсов лучевой терапии, а также при тотальном облучении всего легкого вследствие метастазирования опухолей [Phillips Т., Wyatt J. — В кн.: Fishman А., 1980].

При менее тяжелых поражениях изменения острой фазы лучевой реакции могут подвергаться обратному развитию или переходить в хроническую, фиброзную, стадию. Ведущим симптомом последней является кашель, иногда боли в груди вследствие ограниченного плеврита. При физикальном исследовании резких изменений дыхания обычно не наблюдается. Иногда над областью поражения выслушиваются нестойкие разнокалиберные влажные хрипы.

Рентгенологически определяется ограниченное (на стороне поражения) усиление легочного рисунка. Однако нередко процесс продолжает прогрессировать. При рентгенологическое исследовании в этих случаях обнаруживаются местная или общая деформация легочного рисунка, фиброзные изменения легких, которые подчас сопровождаются бронхоэктазами и деформацией бронхов. Может выявляться цирроз или карнификация отдельных сегментов или долей. Средостение смещается в сторону пораженного легкого, нередко наблюдается деформация диафрагмы. Могут регистрироваться плевродиафрагмальные сращения, линейные тени по ходу междолевых щелей, иногда выпот в полость плевры, отражающие плевральную реакцию па облучение.

При исследовании функции внешнего дыхания обнаруживаются изменения преимущественного рестриктивного типа, а также уменьшение диффузионной способности легких [Crofton J., Douglas А., 1974; Sylla А., 1978].

Процесс фиброзирования продолжается от 6 месяцев до 2 лет. Учитывая относительно небольшие сроки жизни больных после облучения, в общем, можно считать, что степень фиброза легочной ткани зависит от длительности жизни после проведенной радиационной терапии.

Диагностика основывается на данных анамнеза о проводившейся радиационной терапии, площади и локализации облученного поля легких, числе сеансов и их продолжительности. Важным признаком служит односторонность поражения. Следует учитывать также общие симптомы лучевой реакции: слабость, головную боль, потерю аппетита, раздражительность, различные расстройства сердечнососудистой системы, лейкопению, тромбоцитопению, которые нередко предшествуют местным легочным проявлениям лучевого воздействия. Диагноз осложняется в случае присоединения вирусных и бактериальных пневмоний, возникающих вследствие подавления иммунологической защиты организма ионизирующей радиацией.

Профилактика радиационных повреждений легких состоит прежде всего в индивидуальном определении локализации, объема и конфигурации участков облучения («фигурные поля облучения»). На примере лучевой терапии рака молочной железы показано, что подобный подход к лечению сократил количество осложнений в виде радиационного пневмонита с 70%, наблюдавшихся ранее, до нескольких процентов. Важное значение имеет также наблюдение за общим состоянием больного — прекращение облучения при появлении стойкой лейкопении и тромбоцитопении, а также при появлении кашля и кровохарканья. Назначение кортикостероидов и антибиотиков в период проведения лучевой терапии не предотвращает развитие патологического процесса.

Лечение в острую стадию лучевых реакций легочной ткани заключается в приеме кортикостероидов, антибиотиков, антикоагулянтов, которые назначаются ввиду угрозы тромбоза легочных капилляров как одного из проявлений повреждающего действия радиации на легкие.

Благоприятное действие кортикостероидов проявляется уже к 3-4-му дню лечения — воспалительный процесс постепенно стихает. Однако если в указанный срок положительный эффект гормональной терапии отсутствует, дальнейшее применение кортикостероидов бесполезно, и, постепенно снижая дозу, их следует отменить. Применение этих препаратов в подострую и хроническую стадии пневмонита неэффективно.

Искусственная вентиляция легких (искусственное дыхание)

Показанием к искусственной вентиляции (вспомогательному и искусственному дыханию) легких являются резкое ослабление или отсутствие самостоятельного дыхания, возникающие обычно в терминальных ...
Подробнее

Неотложная помощь при внезапной остановке сердца

Остановка сердца — самая частая непосредственная причина смерти. Она может наступить внезапно среди «полного благополучия», казалось бы, у вполне здорового ...
Подробнее

Первая помощь при кровотечениях

Общеизвестно, как опасны травмы, сопровождающиеся повреждениями кровеносных сосудов. И от того, насколько умело и быстро будет оказана первая помощь пострадавшему, ...
Подробнее

Пищевые отравления

Отравления бывают вызваны разными причинами и проявляются различными симптомами. От характера отравления и отравляющего вещества зависят ваши действия по оказанию ...
Подробнее