Перитонит

peritonit1Перитонит — воспаление брюшины, сопровождающееся общими симптомами заболевания организма с нарушением функции жизненно важных органов и систем.

В зависимости от характера выпота различают серозный, фибринозный, гнойный, геморрагический, гнилостный и каловый перитонит. Из возбудителей чаще высевают микробные ассоциации: стафило-, стрептококки, кишечную палочку, пневмо- и гонококки и большую группу анаэробов, которой в последнее время уделяется все большее значение.

Основные причины перитонита: острый деструктивный аппендицит, прободная язва желудка и двенадцатиперстной кишки, острый деструктивный холецистит, дивертикулит ободочной кишки или дивертикулит подвздошной кишки (меккелева дивертикула), перфорация опухоли ободочной кишки или разрыв слепой кишки при опухолевой кишечной непроходимости, травматические разрывы полых органов при закрытой травме живота. Реже перитонит развивается после оперативных вмешательств. При поступлении в брюшную полость желудочного содержимого, панкреатических ферментов, желчи, крови, мочи развивается химикотоксический перитонит.

Инфекция и воздействие токсинов на брюшину приводят к гиперемии, отеку, транссудации жидкости в брюшную полость, фибринозным наложениям на париетальной и висцеральной брюшине, ограничивающим воспалительный процесс. При отсутствии таких ограничений токсины и микробы распространяются по всей брюшной полости, возникает диффузный перитонит.

При наличии сращений и спаек воспалительный процесс будет ограничен определенной областью брюшной полости, однако всасывание токсинов идет через лимфатическую систему, а раздражение нервных окончаний приводит к рефлекторному угнетению перистальтики кишечника, которое при прогрессировании перитонита может перейти в полную динамическую кишечную непроходимость. Секреция жидкости в просвет кишечника при этом продолжается, но резорбция ее практически отсутствует, что приводит к секвестрации жидкости в просвете и стенке кишечника. Для перитонита характерна значительная (4-6 л и более в течение суток) секвестрация жидкости за счет отека брюшины, скопления жидкости в стенке и просвете кишки, брюшной полости.

Перитонит приводит к стимуляции многих эндокринных органов: в течение 2-3 сутки после начала перитонита происходит стимуляция коркового слоя коры надпочечников. Эпинефрины приводят к вазоконстрикции, тахикардии и усилению проницаемости. Секреция альдостерона и антидиуретического гормона обусловливает нарастание гиповолемии, задержку натрия и воды. Уменьшение объема циркулирующей крови и инфекция (воздействие экзотоксинов и эндотоксинов) являются причинами развития смешанного (гиповолемического и септического) шока.

Симптомы, течение. Диагноз перитонита ставят в основном на основании клинической картины заболевания. Обследование и интенсивное консервативное лечение не должны задерживать своевременное и адекватное хирургическое вмешательство. Начальные симптомы соответствуют основному заболеванию, которое приводит к развитию перитонита (острый аппендицит, острый холецистит, дивертикулит и др.). На этом фоне отмечается усиление болевого синдрома, боль резко усиливается и быстро распространяется по всему животу.

Язык в начальных стадиях обложен, влажный, в последующем — сухой. Живот напряжен во всех отделах, резко болезнен, симптомы раздражения брюшины положительны, перкуторная болезненность максимальна в зоне первичного очага инфекции. Следует определить печеночную тупость — сглаженность или отсутствие ее — признак перфорации полого органа.

Клинические проявления зависят от стадии перитонита. Выделяют рефлекторную, токсическую и терминальную стадии. В терминальной стадии диагноз особых трудностей не представляет: лицо Гиппократа, сухой (как щетка) обложенный язык. Живот вздут, напряжен и болезнен во всех отделах, положительны симптомы раздражения брюшины (симптом Щеткина — Блюмберга, симптом «рубашки» Воскресенского), перистальтика отсутствует.

  • Лицо Гиппократа – маловыразительное, неподвижное лицо (маска) с бледноцианотичной, «землистого» цвета кожей, заостренным носом, впалыми щеками и висками, глубоко запавшими глазами, опущенными углами губ.
  • Симптом Щеткина — Блюмберга — резкое усиление боли в животе при быстром снятии пальпирующей руки с передней брюшной стенки после надавливания.
  • Симптом Воскресенского (симптом рубашки) – врач левой рукой натягивает рубашку больного за нижний край. Больной делает вдох, а в это время врач кончиками пальцев делает скользящее движение сверху вниз по направлению к правой подвздошной области. При окончании скользящего движения резко усиливается болезненность. Симптом Воскресенского (рубашки) определяется при остром аппендиците.

Характерны тахикардия, нестабильное АД, олигурия. В анализе крови — высокий лейкоцитоз, сдвиг формулы влево. При биохимическом исследовании — повышение билирубина, креатинина, мочевины (печеночнопочечная недостаточность).

Рентгенологические признаки: свободный газ под куполом диафрагмы (перфорация полого органа), газ в анатомически не содержащих газа структурах (межпетлевой или поддиафрагмальный абсцесс). Наличие уровней жидкости в тонкой и толстой кишке свидетельствуют о паралитической кишечной непроходимости. При рентгенологическом исследовании органов грудной полости определяют ателектатические пневмонические очаги, выпот в плевральной полости. В диагностически трудных случаях применяют лапароскопию. Для диагностики отграниченного перитонита – абсцесса используют ультразвуковое исследование.

Послеоперационный перитонит имеет некоторые особенности, обусловленные широким применением в послеоперационном периоде анальгетиков и антибиотиков. Тем не менее, диагноз послеоперационного перитонита при постоянном контроле за больным в большинстве случаев удается установить своевременно. Исключение могут составить только больные, находящиеся на ИВЛ.

В диагностике имеют значение изменение болевого синдрома, нарастание тахикардии, нестабильность АД, неразрешающийся парез кишечника, изменения анализов крови (нарастание лейкоцитоза и сдвиг формулы влево, повышение уровня креатинина, мочевины, билирубина). При рентгенологическое исследовании с водорастворимым контрастом можно выявить несостоятельность швов анастомоза — наиболее частую причину послеоперационного перитонита.

Лечение перитонита оперативное. Потеря времени с началом оперативного вмешательства грозит развитием тяжелых осложнений (септического и гиповолемического шока) с летальным исходом. При тяжелом состоянии больного необходима кратковременная (2-3 ч) подготовка с целью коррекции волемических нарушений и приведения больного в операбельное состояние. Операцию проводят под инкубационным наркозом. В качестве доступа при разлитом перитоните применяют широкую срединную лапаротомию.

Принципы оперативного лечения перитонита:

  1. санация первичного очага инфекции (например, аппендэктомия, холецистэктомия, ушивание прободной язвы и др.) и брюшной полости, которую промывают растворами антисептиков (0,05%-ный раствор хлоргексидина) или 0,25%-ным раствором новокаина с добавлением антибиотиков;
  2. дренирование брюшной полости: наиболее целесообразно использование дренажей из силиконовой резины (обычно дренируют наиболее отлогие участки брюшной полости и поддиафрагмальное пространство). Удобны двухпросветные дренажи; промывание дренажа через один просвет препятствует закупориванию его фибринными пленками и др. Такой дренаж из силиконовой резины может оставаться в брюшной полости до 2 нед, однако желательно периодическое подтягивание дренажа для профилактики развития пролежня на стенке кишки;
  3. при выраженной паралитической кишечной непроходимости необходима назоинтестинальная интубация тонкой кишки с последующей аспирацией кишечного содержимого, что способствует более раннему восстановлению активной перистальтики.

В ряде случаев при терминальной фазе заболевания у больных применяют перитонеальный лаваж — проточное промывание брюшной полости растворами антибиотиков и антисептиков. Метод имеет свои преимущества (уменьшение интоксикации, улучшение функции почек) и недостатки (препятствуют естественному ограничению воспалительного очага, удаляются естественные защитные механизмы). Статистически достоверных благоприятных результатов этого метода нет, но в отдельных случаях получены хорошие результаты.

В последние годы с хорошим эффектом используют плановые релапаротомии в послеоперационном периоде. Через сутки после операции выполняют релапаротомию с тщательным промыванием брюшной полости и дренированием. Последующие релапаротомии производят через 1- 2 дня в зависимости от характера и количества оттеняющего по дренажам отделяемого и общего состояния больного.

В последнее десятилетие широкое применение в лечении перитонита получили методы экстракорпоральной детоксикации (УФ-облучение крови, гемосорбция, плазмаферез, гипербарическам оксигенация и др.).
Прогноз всегда очень серьезен. Летальность зависит от причины перитонита, сроков оперативного лечения. Операция на фоне септического шока дает летальность 80-90%.

Перитонит отграниченный - см. Абсцесс.

Перитонит хронический чаще туберкулезной этиологии, развивается в результате распространения инфекции с мезентериальных или забрюшинных лимфатических узлов или придатков матки. Возможно гематогенное инфицирование. Характерны явления хронической туберкулезной интоксикации с субфебрильной температурой.

Возможны два варианта течения туберкулезного перитонита: асцитическая форма и псевдоопухолевая. В последнем случае продуктивное воспаление приводит к спаянию петель кишечника и развитию механической кишечной непроходимости. Диагноз ставят на основании жалоб, явлений туберкулезной интоксикации, исследования асцитической жидкости. Иногда в диагностике помогает лапароскопия с биопсией.

Лечение, как правило, консервативное специфическое. При псевдоопухоленой форме в ряде случаев показано хирургическое вмешательство. Прогноз при своевременном адекватном лечении благоприятный.



Перевод | transfer