Болезни пищевода

Грыжи пищеводного отверстия диафрагмы: клиническая картина

gryizpishhevodnotverdiafrКлиническая картина грыж пищеводного отверстия диафрагмы чрезвычайно полиморфна и зависит не только от вида грыж и их размеров. Внешние проявления этих грыж в значительной степени модифицируются частыми их осложнениями. Самые разнообразные заболевания и патологические состояния, на фоне, а иногда и в силу которых возникает диафрагмальная грыжа, придают ее симптоматике еще более пестрый характер. По образному выражению Харрингтона (1948), грыжа пищеводного отверстия диафрагмы есть «маскарад верхнего отдела живота» (цитата по Д. И. Тамулевичуте и А. М. Витенасу, 1986).

Для удобства изложения семиология настоящего заболевания В. X. Василенко и A. Л. Гребенев (1978) выделяют следующие клинические его формы: 1) бессимптомные грыжи пищеводного отверстия диафрагмы; 2) грыжи пищеводного отверстия диафрагмы с синдромом недостаточности кардии; 3) грыжи пищеводного отверстия диафрагмы без синдрома недостаточности кардии; 4) грыжи пищеводного отверстия диафрагмы в сочетании с другими заболеваниями желудочно-кишечного тракта; 5) параэзофагеальные грыжи; 6) врожденный короткий пищевод. Читать дальше: “Грыжи пищеводного отверстия диафрагмы: клиническая картина” »

Грыжи пищеводного отверстия диафрагмы: этиология и патогенез

skolzgrpishПо П. Р. Эллисону (1951), пищеводное отверстие диафрагмы формируется в основном за счет правой внутренней ее ножки, которую образует круговая мышца Губарева. Диафрагмально-эзофагеальная связка фиксирует дистальную часть пищевода и препятствует выхождению кардиального отдела желудка в грудную полость при продольном сокращении органа. При этом связочный аппарат обладает достаточной пластичностью, не нарушающей нормальную эзофагеальную моторику и движения пищевода в момент рвоты и т. д.

Помимо диафрагмально-эзофагеальной связки (связки Морозова-Саввина), французскими авторами описана так называемая мышечно-сухожильная мембрана Бертелли-Лаймера, фиксирующая дистальную часть пищевода, а также мышцы Явара и Руже. Эти мышцы подтягивают пищевод кверху. Определенную роль в удержании пищевода в нормальном положении играют поддиафрагмальная жировая прослойка и естественное анатомотопографическое расположение органов брюшной полости. Резорбция поддиафрагмальной жировой ткани, атрофия левой доли печени и нарушение органной синтопии могут способствовать формированию грыжи пищеводного отверстия диафрагмы [Вайнштейн Г. И., 1963]. Читать дальше: “Грыжи пищеводного отверстия диафрагмы: этиология и патогенез” »

Грыжи пищеводного отверстия диафрагмы: классификация

pishgryshaСо времени первого описания грыжи пищеводного отверстия диафрагмы (ПОД), сделанного Морганьи еще в 1768 г., интерес клиницистов к данному заболеванию не только не уменьшается, но, напротив, возрастает. И причина тому кроется, наверное, в том, что в связи с бурным развитием инструментально-диагностических методов исследования частота обнаружения этих грыж возросла в несколько раз. До 1926 г. в медицинской литературе было описано всего около 60 подобных наблюдений. По данным современных авторов, настоящая болезнь по своей распространенности успешно конкурирует с дуоденальными язвами, хроническим холециститом и панкреатитом.

Согласно результатам Мэрша (1962), в США насчитывается свыше 10 млн. лиц с этим заболеванием. Оно широко представлено и в нашей стране. Грыжи пищеводного отверстия диафрагмы обнаружены у 5-15% всех больных, подвергшихся рентгеновскому обследованию по поводу различных заболеваний желудочно-кишечного тракта [Стрельников Б. Е. и др., 1985; Нечаев С. И. и др., 1986; Berstad A. et аl., 1985]. При анализе частоты заболеваемости в зависимости от возраста установлено, что данная болезнь встречается у 0,7% всех лиц моложе 50 лет, у 1,2% лиц в возрасте от 51 года до 60 лет и у 4,7% лиц старше 60 лет [Гилевич Ю. С., Будилин И. С., 1970]. У женщин она диагностируется несколько чаще, чем у мужчин. Читать дальше: “Грыжи пищеводного отверстия диафрагмы: классификация” »

Лечение ахалазии кардии

ahalasiyСовременное лечение ахалазии кардии направлено на устранение функционального барьера в виде нерасслабившегося нижнего пищеводного сфинктера и может осуществляться консервативным либо хирургическим путем, а в отдельных случаях с помощью лекарственных средств. И если фармакотерапия настоящего заболевания имеет сугубо вспомогательное значение, то вопрос о преимуществе первых двух методов в литературе до настоящего времени не решен. Ряд авторов отдают предпочтение хирургическому вмешательству [Чернявский А. А. и др., 1983; Шалимов А. А. и др., 1983; Шевченко Ю. В" 1985; Scotte Н. et al., 1991].

Сторонники кардиомиотомии и ее модификаций приводят следующие аргументы:

1) сравнительно высокая эффективность операций (средний процент «хороших» отдаленных результатов равен 85; следует, однако, заметить, что в литературе отсутствуют достаточно разработанные объективные критерии, позволяющие достоверно оценить эффективность оперативного метода лечения ахалазии);
2) возможность ревизии дистального отдела пищевода для выявления злокачественного новообразования. Смертность от операции, по данным ряда авторов, составляет 1,2%. Читать дальше: “Лечение ахалазии кардии” »

Клиническая картина и осложнения ахалазии кардии

ahalaziasimptomХарактерные для большинства заболеваний пищевода дисфагия, регургитация и загрудинная боль при ахалазии кардии имеют свои клинические особенности, обусловленные механизмом их развития. Основным симптомом настоящего заболевания является дисфагия, которая примерно у одной трети пациентов возникает внезапно и без видимой причины. Поначалу она обычно непостоянна и наступает при поспешной еде, плохом пережевывании пищи, волнении. Весьма характерен тот факт, что дисфагия носит избирательный и парадоксальный характер. Ее провоцирует употребление в пищу некоторых видов фруктов (свежие яблоки, хурма) и фруктовых соков, кефира, мягкого хлеба. Плотная пища проходит в желудок лучше, чем жидкая и полужидкая.

По отзывам больных, пассаж первых порций пищи осуществляется легче, чем последующих. Постепенно скапливаясь в пищеводе, пищевые массы вызывают ощущение переполнения, дискомфорта, боль за грудиной у мечевидного отростка. Пытаясь избавиться от этого, многие больные еще до обращения к врачу интуитивно стараются с помощью разных приемов улучшить проходимость кардии, выливания залпом стакан теплой воды, вызывая напряжение мышц верхней части туловища при задержке дыхания, заглатывая воздух и слюну и повышая тем самым внутригрудное и интраэзофагеальное давление. В ряде случаев эффективность подобных приемов довольно высока: под воздействием давления «столба» скопившейся в пищеводе жидкости происходит насильственное, механическое раскрытие кардии. Определенную роль при этом может играть механизм Франка — Старлинга. Читать дальше: “Клиническая картина и осложнения ахалазии кардии” »

Классификация ахалазии кардии

ahalazkardiiИзвестно более 25 классификаций ахалазии кардии. Из них в нашей стране практическое применение имеют лишь две. Для хирургической практики удобна классификация, разработанная Б. В. Петровским (1962). Автор выделяет 4 стадии заболевания, обозначая его как кардиоспазм.

I стадия — функциональный перемежающийся спазм. Сужение кардии и супрастенотическое расширение пищевода отсутствуют. Непроходимость кардии спастического характера.
II стадия — стабильный спазм кардии с нерезким расширением пищевода
III стадия — рубцовые изменения мышечных слоев кардии с выраженным супрастенотическим расширением пищевода
IV стадия — резко выраженный стеноз кардии с большой дилатацией пищевода.
Явления застойного эзофагита с участками некроза и изъязвления. Периэзофагит и фиброзный медиастинит. Читать дальше: “Классификация ахалазии кардии” »

Морфология и патогенез ахалазии кардии

ahalkarМорфологический субстрат ахалазии кардии изучен довольно тщательно. Посредством импрегнации серебром по Билыновскому-Гросс — Лаврентьеву, окраске гематоксилин-эозином, тионином и крезиловым фиолетовым по Нисслю при исследовании световым микроскопом выявляется дефицит или полное отсутствие ганглионарных клеток стенки пищевода. Сохранные ганглии дистрофичные: видны признаки тигролиза и вакуолизации цитоплазмы. Однако эти данные получены на небольшом материале. Кроме того, супрастенотическое расширение пищевода само по себе может уменьшить число ганглионарных клеток на единицу площади препарата [Василенко В. X. и др., 1976; Adams С. W. et al., 1976; Csendes A. et al., 1992].

При окраске по Смиту в интрамуральных ганглиях пищевода обнаружены два типа клеток — аргирофильные и аргирофобные. При ахалазии кардии отмечена редукция именно аргирофильных клеток, в то время как число аргирофобных существенно не изменяется. Изменения миофибрилл пищевода при этом менее интересны. Наблюдаются их разъединение и перестройка (гидропическая вакуолизация вокруг ядер), а также разрастание коллагеновых волокон между пучками гладкомышечной ткани. Характерно, что изменения миофибрилл прямо пропорционально зависят от возраста больных и длительности заболевания. Читать дальше: “Морфология и патогенез ахалазии кардии” »