Архив врача: здоровье и болезни

Абсцессом называется более или менее отграниченная полость, формирующаяся в результате гнойного расплавления легочной паренхимы.

Гангрена легкого представляет собой значительно более тяжелое патологическое состояние, отличающееся обширным некрозом и ихорозным распадом пораженной ткани легкого, не склонным к четкому отграничению и быстрому гнойному расплавлению.

Существует и промежуточная форма инфекционной деструкции легких, при которой некроз и гнойно-ихорозный распад имеют менее распространенный характер, причем в процессе его отграничения формируется полость, содержащая медленно расплавляющиеся и отторгающиеся секвестры легочной ткани. Такая форма нагноения получила название гангренозного абсцесса легкого [Куприянов П. А. и Колесов А. П., 1960, и др.]. Между этими тремя формами инфекционной деструкции легких не всегда легко провести четкую грань.

В терапевтической клинике широкое хождение имеет также термин «абсцедирующая пневмония», который, строго говоря, не является самостоятельным диагнозом, а обозначает лишь определенный период в динамике заболевания, когда на фоне клинически и рентгенологически определяемой пневмонической инфильтрации появляются первые признаки инфекционной деструкции (гнойная или ихорозная мокрота, просветления на фоне гомогенного затенения и т. д.).

Некоторые авторы условно считают легочными абсцессами лишь гнойные полости, диаметр которых превосходит 2 см. Формирование же на фоне пневмонической инфильтрации более мелких, часто множественных очагов деструкции, обычно обнаруживаемых на аутопсии, обычно входит в морфологический диагноз так же, как абсцедирующая пневмония. В рамках клинического диагноза этим термином лучше не пользоваться.

Этиология

Основные формы инфекционных деструкций легких в общем не отличаются этиологической специфичностью. Если в недавнем прошлом наиболее частыми возбудителями инфекционных деструкций считались гноеродные кокки, и прежде всего золотистый стафилококк, то в настоящее время благодаря усовершенствованным методам взятия материала для посева, исключающим его загрязнение микрофлорой верхних дыхательных путей и полости рта, а также достаточно сложным приемам доставки и культивирования этого материала в анаэробных условиях, было установлено, что возбудителями абсцесса и гангрены легких часто являются в прошлом мало изучавшиеся анаэробные микроорганизмы неклостридиального типа. К ним относятся Bacteroides melaninogenicus, Bacteroides fragilis, Fusobacterium nucleatum, Fusobacterium necrophorum, Peptostreptococcus и некоторые другие.

По данным S. Finegold [В кн. Fishman А., 1980], при абсцессах легких, связанных с аспирацией, анаэробная флора выделяется у 90% больных, причем в 50-60% наблюдений обнаруживается исключительно анаэробная микрофлора. Стафилококк является возбудителем деструкций главным образом при абсцессах, осложняющих эпидемический грипп. Более редко причинами так называемых «стафилококковых деструкций» являются другие аэробные микроорганизмы: стрептококк, Klebsiella pneumoniae, Enterobacter, Pseudomonas aeruginosa и т. д. У ряда больных обнаруживается сочетание тех или иных анаэробных и аэробных микробов, и при этом установить этиологическую роль каждого из них бывает нелегко.

Патогенез

В подавляющем большинстве случаев микроорганизмы, являющиеся возбудителями инфекционной деструкции легких, попадают в легочную паренхиму через воздухоносные пути, значительно реже — гематогенно. Возможно также нагноение в результате непосредственного инфицирования легкого ранящим снарядом или при других проникающих повреждениях. Исключительно редко встречается распространение на легкое нагноения из соседних органов и тканей per continuitatem, а также лимфогенно.

При наиболее типичном трансбронхиальном, инфицировании источником микрофлоры, как правило, являются ротовая полость и носоглотка, в частности такие часто встречающиеся и связанные с анаэробной микрофлорой процессы, как пародонтозы, гингивиты, кариес зубов. Носоглотка является местом персистирования и таких микроорганизмов, как золотистый стафилококк и некоторые другие аэробы.

Для проникновения возбудителем в легочную паренхиму и возникновения в ней инфекционно-деструктивного процесса, как правило, необходимо нарушение местной и общей сопротивляемости больного, а также возникновение некоторых предрасполагающих ситуаций. Важнейшей из них является аспирация (микроаспирация) инфицированной слизи и слюны из носоглотки, а также желудочного содержимого, наблюдающаяся при состояниях, связанных с нарушением сознания (алкогольное опьянение, черепно-мозговая травма, наркоз) или же с дисфагией нейрогенного или иного происхождения.

Именно аспирация является основной причиной инфекционных деструкций легких у взрослых вне периодов гриппозных эпидемий. Косвенным подтверждением аспирационного механизма инфекционных деструкций является наиболее частое поражение тех легочных сегментов, куда в силу тяжести попадает аспират при горизонтальном положении больного, тогда как при пневмониях, не связанных с аспирацией, чаще поражаются другие отделы легких.

Патогенетическое значение при аспирации имеет не только факт проникновения микроорганизмов в мелкие разветвления бронхиального дерева, но и обтурация этих разветвлений инфицированным материалом с нарушением их дренажной функции и развитием ателектаза, способствующих возникновению инфекционно-некротического процесса. При массивной аспирации кислого желудочного содержимого и развитии так называемого синдрома Мендельсона предрасполагающую роль играет химическое повреждение легочной паренхимы.

Важнейшим фактором, способствующим развитию инфекционных деструкций легких у взрослых, безусловно, является алкоголизм, который не только обусловливает частую возможность аспирации, но и ведет к значительному снижению общей и местной сопротивляемости больного. Поэтому абсцесс и гангрена легкого наиболее часто возникают и наиболее тяжело текут у алкоголиков.

Существенную предрасполагающую роль в отношении инфекционных деструкций играют хронические заболевания бронхов. Так, при хроническом обструктивном бронхите, часто связанном с курением, резко нарушается очистительная функция бронхов вследствие гиперсекреции слизи, изменения ее реологических и иммунных свойств, а также поражения мукоцилиарного аппарата. При бронхиальной астме нередко имеет значение также и длительная глюкокортикоидная терапия, снижающая резистентность организма в отношении инфекции. Хроническое нагноение в расширенных бронхах при бронхоэктатической болезни (нередко с участием анаэробной микрофлоры) является постоянным источником инфицирования легочной паренхимы в результате аспирации гнойного материала из пораженных отделов бронхиального дерева в здоровые.

Чрезвычайно большое значение в патогенезе абсцессов легких имеет эпидемический грипп, резко снижающий общую резистентность организма и в особенности местную резистентность бронхов и легочной ткани в отношении бактериальной микрофлоры, в частности стафилококковой, практически непатогенной для легких здорового человека. Стафилококковые пневмонии, являющиеся типичным осложнением вирусного гриппа, как правило, завершаются нагноением, в результате чего в периоды эпидемий число больных абсцессами легкого увеличивается в несколько раз.

Важную роль в качестве предрасполагающего фактора играет сахарный диабет, способствующий развитию и неблагоприятному течению нагноений в различных органах и тканях, в том числе в легких, а также многие другие тяжелые заболевания, снижающие резистентность организма в отношении инфекции (заболевания крови, гиповитаминозы, состояния после тяжелых травм, оперативных вмешательств, в частности пересадки органов и т. д.). Именно в этих условиях развиваются тяжелые, склонные к абсцедированию, пневмонии, вызываемые грамотрицательными микроорганизмами типа Klebsiella pneumoniae, Pseudomonas aeruginosa, Escherichia coli, Proteus и др. При бронхогенном раке инфекционная деструкция может развиться как в центральных некротизирующихся отделах самой опухоли, так и в ателектазированной легочной ткани, расположенной дистальнее места обтурации.

При более редком гематогенном проникновении возбудителей они попадают в легкое из первичного инфекционного очага либо в результате бактериемии с оседанием их в легочных капиллярах, либо (при наличии в области первичного очага септического тромбофлебита) в виде инфицированных тромбоэмболов легочной артерии с развитием первично инфицированного инфаркта легкого. Возможно и вторичное инфицирование асептического инфаркта бронхогенным путем.

Характер патологических изменений и форма инфекционной деструкции, как упоминалось выше, далеко не всегда определяются видом инфекционного возбудителя. Однако если гнойные абсцессы легких могут вызываться как аэробной, так и анаэробной микрофлорой, то гангренозные абсцессы и гангрена чаще связаны с неклостридиальными анаэробными возбудителями. Если при бронхогенном проникновении инфекции могут развиться как абсцесс, так и гангренозные поражения, то для гематогенного инфицирования характерны абсцессы, причем нередко множественные.

Определяющее значение с точки зрения возникновения у больного той или иной формы инфекционной деструкции при наиболее типичном бронхогенном попадании инфекции играют массивность аспирации и инфицирования, выраженность ателектаза и состояние общей и местной резистентности в отношении инфекции. По этиологии инфекционные деструкции легких следует подразделять в зависимости от вида микробного возбудителя.

По патогенезу их следует делить на:

1. бронхогенные (в том числе аспирационные),
2. гематогенные (в том числе эмболические),
3. травматические
4. лимфогенные.

Выделение в этом ряду так называемых постпневмонических абсцессов представляется некорректным, поскольку начальной (иногда весьма короткой) фазой любых инфекционных деструкций является воспаление легочной ткани, т.е. пневмония, а весьма значительная часть пневмоний, в том числе и не осложняющихся абсцессом, имеют аспирационный генез.

По виду патологического процесса инфекционные деструкции, как уже упоминалось, подразделяются на:

1. абсцесс гнойный,
2. абсцесс гангренозный
3. гангрену легкого.

По отношению к анатомическим элементам легкого различают:

1. периферические
2. центральные абсцессы

В зависимости от распространенности поражения:

1. с поражением сегмента,
2. с поражением доли
3. с поражением более одной доли или всего легкого.

Кроме того, абсцессы бывают:

• единичными,
• множественными;
  • односторонними
  • двусторонними.

По тяжести течения инфекционные деструкции делят на:

• легкие,
• средней тяжести
• тяжелые.

В зависимости от отсутствия или наличия осложнений они могут быть:

• неосложненными,
• осложненными, в том числе: пиопневмотораксом, эмпиемой плевры, легочным кровотечением, сепсисом.