Поражение легких при диффузных болезнях соединительной ткани

kollagenozДиффузные болезни соединительной ткани (синонимы: коллагеновые болезни, коллагенозы) — патологические процессы, характеризующиеся системным аллерговоспалительным поражением соединительной ткани и ее производных. Эту группу заболеваний составляют системная красная волчанка, дерматомиозит, системная склеродермия, узелковый периартериит, а также ревматоидный артрит и ревматизм. В эту же группу можно отнести и синдром Шегрена (Н. Sjogren), так называемый «сухой» синдром, нередко сочетающийся с ревматоидным артритом, системной склеродермией и другими коллагенозами [Насонова В. А., 1978; Матвейков Г. П. и др., 1§79].

Этиология и патогенез. Многие аспекты этиологии и патогенеза диффузных болезней соединительной ткани до настоящего времени не выяснены. Поиски специфического инфекционного агента оказались безрезультатными, за исключением ревматизма, при котором можно считать доказанной этиологическую роль гемолитического стрептококка группы А (в особенности при острых формах, протекающих с поражением суставов). Попытки объяснить причину возникновения заболеваний различными нейрогенными и (или) эндокринными нарушениями также не получили достаточного фактического подтверждения.

Господствующей в последние годы является вирусная теория этиологии, которая обсуждается практически при всех диффузных болезнях соединительной ткани. Предполагается, что воздействие на организм различных патогенных факторов (аллергических, инфекционных, токсических и др.) приводит к активизации латентно персистирующего вируса в организме, что, в свою очередь, приводит к различной степени выраженности иммунных и аутоиммунных сдвигов, нарушениям коллагенового обмена, микроциркуляторным нарушениям.

Обнаружение в пораженных тканях вирусоподобных включений при системной склеродермии, дерматомиозите, синдроме Шегрена, а также своеобразных тубулоретикулярных вирусоподобных включений в эндотелии капилляров пораженных тканей при системной красной волчанке, австралийского антигена у части больных узелковым периартериитом говорит в пользу вирусной теории этиологии диффузных болезней соединительной ткани. Отмечено, что иммунологическая перестройка, происходящая в организме при узелковом периартериите, может вызываться В-вирусом гепатита. Развитие узелкового периартериита в этом случае связывается с австралийским антигеном и антителами к нему.

Провоцирующую роль могут играть различные физические факторы: ионизирующая радиация, инсоляция, переохлаждение и др. Выявление в стенках пораженных сосудов флюоресцирующих антител, иммунных комплексов и у-глобулинов свидетельствует об иммунологических нарушениях при этом заболевании. В качестве подтверждающих вирусную теорию фактов следует отметить выявление у больных коллагенозами маркеров персистирующей вирусной инфекции: лимфоцитотоксических антител, антител к двуспиральной РНК, повышение титра противовирусных антител и др.

Очевидно, вирусная теория не исключает (а скорее предполагает) участие в патогенезе иммунологических, токсических и других механизмов. Исследования последних лет показали, что нарушения в системе иммунитета — один из наиболее постоянных признаков диффузных болезней соединительной ткани. Так, при системной красной волчанке важное значение в патогенезе отводится выявленным аномалиям в системе клеточного и гуморального иммунитета. Предполагается, что угнетение выработки Т-лимфоцитов (в частности, Т-супрессоров) вирусами и лимфоцитотоксическими антителами приводит к повышенной продукции иммуноглобулинов В-клетками. Отмечена зависимость между активностью патологического процесса и уровнем В-лимфоцитов.

Гиперпродукция аутоантител ведет к образованию циркулирующих иммунных комплексов, осаждению их на базальных мембранах сосудов, в первую очередь капилляров. Повреждающее действие иммунных комплексов проявляется развитием васкулита и микроциркуляторными нарушениями в почках, коже, легких и других органах. Деструкция соединительной ткани приводит к поступлению в кровоток новых антигенов, что, в свою очередь, стимулирует образование новых иммунных комплексов.

Выраженные иммунологические сдвиги при диффузных болезнях соединительной ткани подтверждаются частым выявлением в крови у этих больных высоких титров ревматоидного фактора, противоядерных антител (в особенности при ревматоидном артрите и синдроме Шегрена), гипергаммаглобулинемии, снижения уровня комплемента, повышения уровня сывороточного IgG и др. Характерные для системной красной волчанки и узелкового периартериита клинические и серологические признаки могут возникать при длительном приеме больными некоторых препаратов: пенициллина, сульфаниламидов, при повторном введении сывороток, вакцин, длительном приеме контрацептивных средств.

Важное значение в патогенезе диффузных болезней соединительной ткани отводится в последние годы семейно-генетическому предрасположению. Так, ревматоидный артрит встречается в 2-10 раз чаще в семьях, где есть другой больной ревматоидным артритом. Описаны семейные формы системной склеродермии, системной красной волчанки, ревматизма и других коллагенозов. При системной склеродермии важная роль в развитии фиброзно-склеротических изменений отводится продукции аномального коллагена (увеличение биосинтеза коллагена III типа) вследствие генетических дефектов. Это позволяет относить системную склеродермию к классическим (истинным) коллагенозам [Насонова В. А., 1978, и др.].

Патологическая анатомия. При различных формах диффузных болезней соединительной ткани легкие поражаются с разной частотой. Так, при системной красной волчанке поражение легких (по данным многих авторов) возникает у 40 – 90% больных, при системной склеродермии — от 30 до 90%, при узелковом периартериите — до 97% больных, при дерматомиозите – от 5 до 23%, при ревматоидном артрите — от 1 до 60%. Патогенез поражения легких принципиально не отличается от патогенеза поражения других органов и тканей и патоморфологически проявляется чаще всего картиной васкулита или интерстициального пневмонита.

Преимущественный тип патоморфологических изменений в легких зависит от вида коллагеноза и формы течения болезни (острая, подострая, хроническая). При остром течении более характерно поражение легких по типу васкулита, при хроническом – по типу интерстициального пневмонита. Легочный васкулит характеризуется деструктивно-пролифератным процессом в стенках ветвей легочной и бронхиальной артерий с фибриноидным некрозом, тромбозом и развитием аневризм пораженных сосудов (некротизирующий ангиит), кровоизлияниями в паренхиму легких. Образование полостей один из характерных признаков легочного васкулита. Поражение легких по типу васкулита более характерно для узелкового периартериита, острых форм системной красной волчанки, дерматомиозита, встречается при ревматоидном артрите, синдроме Шегрена и менее характерно для системной склеродермии.

Интерстициальный пневмонит характеризуется продуктивными и склеротическими изменениями межальвеолярных перегородок, инфильтрацией их лимфоидными и плазматическими клетками. Межальвеолярные перегородки утолщаются и уплотняются, альвеолы и капилляры межальвеолярных перегородок частично или полностью облитерируются. Стенки альвеол могут разрываться, образуя мелкие кисты. Прогрессирование процесса ведет к нарушению бронхиальной проходимости вследствие перибронхиального фиброза. Поражение всех легочных структур ведет к формированию «сотового (ячеистого) легкого».

Характерными патологоанатомическими особенностями отдельных форм коллагеновых болезней являются поражения плевры с выпотом в плевральную полость (как проявление синдрома полисерозита) при системной красной волчанке, сухой или выпотной плеврит с наличием ревматоидных гранулем на плевре и в паренхиме легких при ревматоидном артрите и ревматизме, поражение межреберных мышц и диафрагмы при дерматомиозите, плеврофиброз и разрывы субплевральных кист при системной склеродермии.

Наиболее характерным патоморфологическим признаком синдрома Шегрена является инфильтрация лимфоцитами и плазматическими клетками экзокринных желез в первую очередь слезных и слюнных, а также слизистых желез трахеи и бронхов. Функционирующая паренхима желез постепенно замещается фиброзной тканью. Атрофический процесс в слизистой оболочке трахеи и бронхов ведет к нарушению мукоцилиарного клиренса, снижению уровня секреторного IgA, что предрасполагает к присоединению вторичной инфекции (хронический бронхит, трахеит, пневмония). Присоединение вторичной инфекции на фоне основного заболевания встречается и при других коллагенозах. Для дерматомиозита более характерна аспирационная пневмония.

Клиника поражения легких. Выраженность и тяжесть респираторных проявлений зависят от степени агрессивности основного процесса. При поражении легких по типу интерстициального пневмонита начальные признаки болезни могут быть стертыми или проявляться одышкой, кашлем (как правило, сухим или со скудной слизистой мокротой), болями в грудной клетке. Одышка носит прогрессирующий характер.

Кровохарканье, легочные кровотечения указывают на явления васкулита в легочной ткани. Плевральные экссудаты не только наиболее частая форма плевролегочных проявлений ревматоидного артрита, ревматизма, системной красной волчанки, но нередко и первый признак заболевания. В 12 – 25% случаев узелкового периартериита выявляется бронхоспастический синдром. При синдроме Шегрена нередко больные жалуются на охриплость голоса (следствие сухости слизистых оболочек, голосовых связок). Наряду с этим выявляются характерные признаки этой болезни: кератоконъюнктивит, сухость слизистых оболочек рта, носа, глотки,
половых органов, нарушение секреторной функции желудочно-кишечного тракта, синдром Рейно.

Перкуторный тон над нижними отделами легких при наличии интерстициального пневмонита укорочен. Могут выслушиваться крепитирующие хрипы, ослабленное везикулярное дыхание. Жесткое дыхание, рассеянные сухие хрипы более характерны для синдрома Шегрена, сухие свистящие хрипы выслушиваются при наличии бронхоспастического синдрома узелкового периартериита.

На рентгенограммах интерстициальный пневмонит определяется в виде усиления легочного рисунка преимущественно за счет интерстициального компонента. При обострении болезни может усиливаться сосудистый компонент легочного рисунка. Высокое стояние куполов диафрагмы, дисковидные ателектазы, прогрессирующий фиброз легких — наиболее характерные рентгенологические признаки интерстициального пневмонита при диффузных болезнях соединительной ткани. Дисковидные ателектазы наиболее часто встречаются при дерматомиозите и системной склеродермии. Иногда определяются кальцификаты в плевре.

Следует отметить, что перечисленные рентгенологические признаки не патогномоничны для интерстициального пневмонита при коллагеновых болезнях. Они могут наблюдаться и при идиопатическом фиброзирующем альвеолите, экзогенных аллергических фиброзирующих альвеолитах, токсических фиброзирующих альвеолитах и других, более редких заболеваниях. Для легочного васкулита более характерны затенения по типу пневмонии или в виде мелких очагов. При поражении более крупных сосудов развивается клинико-рентгенологическая картина инфаркта легкого, нередко с образованием полостей [Розенштраух Л. С. и др., 1978].

Нарушения вентиляционной способности легких, как правило, предшествуют рентгенологическим изменениям. Рестриктивный тип нарушения вентиляции, снижение диффузионной способности легких, снижение статической растяжимости легких — характерные, но не патогномоничные признаки интерстициального пневмонита. Обструктивные нарушения вентиляционной способности легких являются ведущими при бронхоспастическом синдроме узелкового периартериита.

Диагностика и дифференциальная диагностика поражения легких при наличии четкой клинико-лабораторной картины коллагеноза не вызывают особых затруднений. Однако следует учитывать, что поражение легких иногда может быть первым проявлением коллагеноза; нередко клинические проявления коллагеноза (в особенности на ранних этапах заболевания) могут не укладываться в рамках конкретной нозологической формы.

При проведении дифференциальной диагностики необходимо в первую очередь исключить первичный опухолевый процесс (бронхиоло-альвеолярный рак) или метастазы опухоли другой локализации. Отмечено, что заболеваемость раком у больных дерматомиозитом в 8 раз выше, чем у остального населения. Это вызвало предположение, что дерматомиозит нередко является синдромом основного опухолевого процесса. Дерматомиозит следует отличать также от прогрессирующей мышечной дистрофии, тиреотоксической миопатия.

Дифференциальная диагностика поражения легких при коллагенозах проводится с туберкулезом легких, идиопатическим фиброзирующим альвеолитом, экзогенными аллергическими фиброзирующими альвеолитами, токсическим фиброзирующим альвеолитом, инфарктпневмонией, а при наличии бронхоспазма – с бронхиальной астмой.

При подозрении на узелковый периартериит дифференциальную диагностику следует проводить также с аллергическим гранулематозным ангиитом, впервые описанным в 1951 г. Churg и Strauss. Клинически синдром Черджа — Стросса характеризуется тяжелыми приступами удушья, гиперэозинофилией крови, высокой лихорадкой, прогрессирующей сердечной недостаточностью, болями в брюшной полости, кожными и неврологическими поражениями. При гистологическом исследовании наряду с изменениями, характерными для узелкового периартериита, выявляется поражение артериол и венул с гигантоклеточными внесосудистыми гранулемами, что является патоморфологической особенностью этого синдрома.

Диагностика и дифференциальная диагностика синдрома Шегрена основывается на выявлении характерных для этого заболевания клинических признаков (кератоконъюнктивит, ксеростомия, полиартрит, синдром Рейно), выраженных аутоиммунных сдвигов, характерных патоморфологических изменений при исследовании материала биопсий слюнных желез, слизистых оболочек.

Течение. Для диффузных болезней соединительной ткани характерно прогрессирующее течение. Присоединение вторичной инфекции — одно из характерных осложнений при прогрессирования патологического процесса в легких. Тяжелые осложнения (аспирационная пневмония, асфиксия, гипостатическая пневмония) нередко наблюдаются при дерматомиозите и системной склеродермии. Легочный васкулит может осложняться образованием полостей, легочными кровотечениями, формированием абсцесса легких, эмпиемы плевры. Синдром Шегрена нередко осложняется рецидивирующим плевритом, перикардитом, сахарным диабетом, хроническим панкреатитом, очаговым гломерулонефритом, нефрокальцинозом и др. Одним из наиболее характерных осложнений синдрома Шегрена является образование лимфом и псевдолимфом.

Лечение каждой из форм коллагеновых болезней имеет свои особенности. Общим для этой группы заболеваний является возможность получения положительного эффекта при назначении кортикостероидных препаратов, а при их недостаточной эффективности или плохой переносимости — в сочетании с иммуносупрессорами (азатиоприн, циклофосфамид, метотрексат, 6-меркаптопурин) или купренилом. Препаратами выбора все же остаются кортикостероиды. После получения терапевтического эффекта первоначальную дозу гормонов (1 – 1,5 мг на 1 кг массы тела) снижают до поддерживающей (5 – 15 мг в сутки). Длительность лечения и дозы зависят от нозологической формы, получаемого эффекта.

Комплексная терапия включает также поливитамины, противовоспалительные средства, анаболические гормоны, лечебную физкультуру и физиотерапевтические процедуры. Антибиотики и сульфаниламиды показаны только при наличии вторичной инфекции. Больным с синдромом Шегрена рекомендуется назначение диметилсульфоксида в комплексе с гепарином, гидрокортизоном, аскорбиновой кислотой.

Прогноз. Своевременное лечение кортикостероидами в комплексе с другими препаратами позволяет продлить жизнь этой категории больных. Присоединение вторичной инфекции (абсцесс легких, эмпиема плевры, легочные кровотечения) ускоряет летальный исход.